慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的慢性疾病，以气流受限呈进行性发展且不完全可逆为重要特征。COPD给患者及其家庭、社会带来沉重的经济负担，已经明显成为一个公共卫生问题，对COPD患者进行长期和规范化的管理，是减少疾病反复发作、提高患者生存质量的重要措施。由于社区卫生服务中心的全科团队是对COPD患者实施管理的主力军，我们对上海市某区15家社区卫生服务中心的社区医生和乡村医生进行了《慢性阻塞性肺疾病防治指南》（《指南》）知晓程度的调查。
　　对象与方法
　　一、对象
　　2008年2月26日统一时间开始，调查上海某区全部社区卫生服务中心15家，共有833名全科医生（包括城镇社区医生和乡村医生），除去不能离开工作岗位者，接受调查的医生有593名。其中社区医生331名，乡村医生262名。
　　二、方法
　　由专业人员发放自主设计的调查问卷，由全科医生独立填写问卷，其间不允许被调查者查阅资料或讨论。
　　依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》，自编问卷有14条，内容涵盖常识性知识、诊断标准、病情分期、肺功能、药物治疗、全科医务人员教育和患者教育等方面 (表1) 。
　　表1  慢性阻塞性肺疾病防治知识问卷（除特别说明外，只选择一个答案）
　　您知道《慢性阻塞性肺疾病防治指南》的主要内容吗      ①知道，②知道不多，③不知道
　　慢性阻塞性肺疾病的英文缩写                           ①COPD，②COOP，③BOOP，④ASTHMA
　　您所在单位是否有肺功能仪                             ①有，②没有
　　您以前接受过慢性阻塞性肺疾病相关知识培训吗           ①没有，②有
　　如果您选择①，请跳过第5题，如果您选择②，请完成第5题。
　　过去1年中，您接受过几次慢性阻塞性肺疾病培训      ①3次以上，②2次，③1次，④没有
　　慢性阻塞性肺疾病诊断的“金标准”是              ①临床症状，②血常规，③肺功能，④胸部CT
　　慢性阻塞性肺疾病诊断的肺功能指标应该根据   ①吸入支气管扩张剂前测定的数据，②吸入支气管扩张剂后测定的数据，③两者都需要，④两者都不需要
　　慢性阻塞性肺疾病分期包括             ①急性发作期、稳定期，②急性发作期、缓解期，③急性发作期、缓解期、稳定期，④以上都不是
　　慢性阻塞性肺疾病急性发作时对抗生素的应用       ①必需要用，②不一定都要用，③，不要用，④以上都不是
　　慢性阻塞性肺疾病急性发作时，应用支气管扩张剂       ①静脉推注，②口服，③吸入，④以上都不是
　　的首选方法是
　　稳定期慢性阻塞性肺疾病患者需要治疗吗              ①需要，②不需要，③不知道
　　家庭氧疗患者每天吸氧时间应该是                ①2～4　ｈ，②4～8ｈ，③8～14　ｈ，④15　ｈ以上
　　每年给予慢性阻塞性肺疾病患者健康教育的次数       ①从未实施，②≤2次，③3～4次，④≥5次
　　稳定期慢性阻塞性肺疾病患者药物治疗有效后，   ①停药，②剂量减少，逐渐停药，③同一水平维持
　　应该这样                                      长期治疗
　　三、统计学方法
　　采用SPSS10.0软件分析，社区医生与乡村医生的比较采用χ2检验。
　　结   果
　　一、全科医生COPD知识了解状况
　　91.4％（542/593）医生知道慢性阻塞性肺疾病的英文缩写为“COPD”； 53.1％（315/593）医生自认为知道《慢性阻塞性肺疾病防治指南》的主要内容。
　　15家社区卫生服务中心均没有配备肺功能仪，有500名（84.3％）医生知道肺功能检查是诊断COPD的金标准，只有90名医生知道应该选择吸入支气管扩张剂后的肺功能指标作为COPD诊断、病情评估依据。115名（19.4％）医生知道COPD分为急性发作期和稳定期。
　　163名（27.5％）医生知道对COPD患者药物治疗有效后，应该以同一水平维持长期治疗；328名（55.3％）医生认识到COPD患者在稳定期仍需要治疗；312名（52.6％）医生认为COPD急性加重后不一定需要使用抗生素；465名（78.4％）医生认为吸入治疗是COPD急性发作时的首选方案。235名（39.6％）医生知道规范的家庭氧疗应该为吸氧时间＞15 h/d。
　　228名（38.4％）医生在过去一年中未参加过任何形式的COPD培训，仅有365（61.6％）名医生参加过相关培训。大多数医生参与了对患者的健康教育，其中参与3次以上者377名（63.6％），2次者182名（30.7％）。
　　二、社区医生与乡村医生对COPD了解状况的差异
　　总体而言，乡村医生掌握COPD防治方面的知识和参加培训明显少于社区医生（表2），但在COPD疾病分期方面，乡村医生的答对率少高于社区医生。
　　表2        全科医生慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查结果
　　对象       总例数         对《指南》了解程度                  参加相关培训                       哪项是诊断金标准
　　知道       知道不多    不知道           无         有              症状     血常规      肺功能        CT
　　例 率（％）  例  率（％）例 率（％）   例 率（％） 例 率（％）    例 率（％） 例  率（％）例  率（％） 例  率（％）
　　社区医生 331  191  57.7   114  34.4    26   7.9     105   31.7   226   68.3      19   6.0     0   0.0   302   92.0    10    3.0
　　乡村医生 262  124  47.3   112  42.7    26   9.9     123   46.9   139   53.1      33  12.6     1   0.4   198   75.5    30    11.5
　　合计        593  315  53.1   226  38.1   52   8.8     228    38.4   365   61.6      52  8.8     1    0.2   500   84.3   40     6.7
　　χ2值                6.3255                             14.3233                                30.4667
　　P值                 ＜0.05                       ＜0.05                              ＜0.05
　　对象    总例数   稳定期时是否需要治疗                                         疾病分期内容
　　需要       不需要       不知道          急性+稳定   急性+缓解  急性+稳定+缓解   不都是
　　例   率（％）例  率（％） 例 率（％）      例   率（％）   例  率（％）    例 率（％）    例   率（％）
　　社区医生 331  214   65.0   110  34.0     7  2.1         58   17.5       24  7.3        245   74.0      4   1.2
　　乡村医生 262  114   43.5   139  53.1     9  3.4         57   21.8        9  2.7        194   74.0      2   0.6
　　合计     593  328   55.3   249  42.0    16  2.7         115  19.4        33  5.6        439   74.0       6   1.0
　　χ2值                   25.5983                                            5.4638
　　P值                     ＜0.05                                                    ＞0.1
　　讨    论
　　全科团队服务是通过户籍管理模式，以建立家庭健康档案为主，为居民提供“六位一体”服务，其队伍构成为全科医生、全科护士、预防保健人员及其他。从被调查者来源、专业分布、人员构成来看，此次被调查人员有较好的代表性，基本反映了社区卫生服务中心全科团队主要成员对《指南》基本知识的知晓度。
　　COPD是一种常见的慢性呼吸道疾病，应当强调的是COPD患者到综合性医院进行诊治(包括门诊、住院治疗)只是一个短暂的过程，其大部分时间是在家庭和社区中度过，需要在社区内对他们进行长期和规范的管理。新版全球慢性阻塞性肺疾病防治策略 特别增加了“将指南推荐内容推广到（初级）医疗中”，也说明提高和加强社区全科团队对COPD防治知识和防治水平及其重要。
　　从本次调查的结果看,社区卫生服务中心在COPD防治中存在很多问题,亟需尽早解决。
　　1、缺少肺功能检测：COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，其诊断要依赖于肺功能检测。意大利全科医师学院研究发现，在意大利有30％全科医师不用肺功能仪诊断COPD，类似的情况在澳大利亚和丹麦也有报道。我国的一项调查显示，在我国二级医院中未开展肺功能检查的医院占被调查医院的64.3％，从我们的调查看出，社区卫生服务中心肺功能检查非常缺乏，准确合理开展肺功能检查，指导COPD的诊治非常重要。
　　2、基本理论知识缺乏：新版全球慢性阻塞性肺疾病防治策略中指出，在各级医疗卫生机构更好的普及和有效的执行指南已成为当务之急。本次调查结果显示，仍有46.9％的全科医生不太了解或不知道《指南》的主要内容，只有19.4％的医生知道COPD分为急性发作期和稳定期。COPD诊断和病情严重度分级是依据患者吸入支气管扩张剂20 min后测定的第一秒用力呼气容积和用力肺活量指标判断，这一点也常常被人们所忽视。COPD治疗的不规范常常是引起患者病情反复加重、肺功能不断恶化的主要原因之一。从本次调查的结果中可以发现，不少全科医生不知道稳定期COPD患者药物治疗有效后，应该在同一水平维持长期治疗，多数采取停药或减药量。
　　虽然细菌感染在COPD急性加重起着重要作用，但不是每次急性加重均是由细菌感染所致，因此在没有细菌感染证据时不需要使用抗生素。可是调查中近一半医生认为COPD急性加重必须应用抗生素。
　　家庭氧疗是减轻COPD患者呼吸困难、提高生存质量的有效方法，正规的家庭氧疗每日吸氧时间应该达到15 h以上，但在本次调查中有60.4％的医生不知道正规氧疗每日吸氧时间。
　　3、培训教育不足：本次调查结果说明，全科团队成员在COPD防治知识培训方面存在明显不足。加强对全科团队成员培训，普及COPD防治基本知识，不仅可以提高医生的水平，还有利于医生对患者进行正确的健康指导，提高患者及其家属对COPD的认识。
　　4、 提高乡村医生COPD防治知识迫在眉睫：有文献报道农村COPD的发病率明显高于城市，次调查结果提示乡村医生对COPD防治知识的认知度明显低于社区医生，因此提高乡村医生COPD的防治显得更为重要。