目前仍不清楚该病确切的发病因素。有人认为与患者服用避孕药物有关,但多数文献报道显示服用避孕药物并非该病发生的主要原因。也有认为该病与感染有关,但目前并无细菌学致病的证据,且在该病的治疗过程中,抗生素虽然可短暂缓解部分患者疼痛,但并不能彻底治愈病变,提示细菌感染很可能是继发性的。大部分患者为哺乳期后女性,部分有明确的乳汁淤积史,绝大多数患者在产后6年内发病,中位发病年龄为3年,提示乳汁淤积可能为该病的基础病因。外伤可诱发该病。使用皮质类固醇激素可迅速局限病灶,缓解症状,显示该病的发生发展与自身免疫性因素有关。该病可能的发病机制为:患者因各种原因导致乳腺腺泡内乳汁淤积,长期淤积的乳汁蛋白不断析出脂质,腺泡或导管壁在外力或感染的情况下完整性被破坏,淤积物作为化学物质破入乳腺间质内,诱发炎症反应,炎症反应进一步破坏周围正常乳管,导致更多的淤积物进人间质,从而形成恶性循环,导致肿物迅速增大。
肉芽肿性乳腺炎的鉴别诊断:肉芽肿性乳腺炎好发于育龄期经产妇女,有哺乳史,在非哺乳期发病。部分患者有外伤、感染或服用女性激素药物史。常发于单侧乳腺,也可双侧同时或异时发生。病变位置在乳腺的外周部,以外上象限为多见,肿块大者可累及整个乳房。初起肿块不痛或微痛,表面皮肤不红或微红,肿块质硬,很少伴有恶寒发热等全身症状。随着病程渐长,肿块可增大迅速,累及多个象限,边界不清,表面不光滑,可与皮肤或周围组织粘连,局部皮肤可出现红肿,疼痛,可伴有同侧腋窝淋巴结肿大,少数可伴有发热;若不及时治疗,可出现的乳房脓肿,溃破流脓,形成窦道,经久不愈。乳腺彩超、钼靶x线检查无特异性,肿块期易与乳腺癌混淆,粗针穿刺活检有助于鉴别诊断。
浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎有不少相似之处,如临床表现为慢性乳腺炎,好发于非哺乳期女性,可出现肿块、脓肿、窦道等症状,但两者的发病原因不同,临床表现又有所不同。浆细胞性乳腺炎患者多数有乳头内陷病史;病变主要累及乳头、乳晕的大导管,故病变位置在乳头乳晕区;乳头溢液多见,为浆液性或脓性,可伴有粉刺样分泌物;肿块红肿疼痛,破溃后脓中夹杂脂质样物质,常反复发作,可形成瘘管,常与输乳孔相通;B超显示低回声肿块影及乳腺导管扩张;病理切片检查可见扩张的大导管及导管周围浆细胞浸润。
因部分患者伴有继发细菌的感染,故在起病初期抗感染治疗可使病情短暂缓解。由于病灶为多灶性,故很难通过彻底引流治愈该病。起病初期联合皮质类固醇激索治疗可使早期病变,范围较小。术前可试用肾上腺皮质激素治疗,可缩短治疗过程,缩小手术范围。合并急性炎症感染的患者在围手术期可使用抗生素,能减轻疼痛,有效的控制炎症感染,为手术切除病灶及创面愈合创造良好条件。
林毅教授在多年的临床实践中,根据“祛腐生肌”理论创立“提脓去腐”综合疗法,运用火针洞式烙口术、提脓药捻引流术、搔刮、捻腐、垫棉绷缚、中药敷贴等多种外治法同时并行的中医特色疗法,同时辅以内服软坚散结、托毒消痈、益气和营之中药。运用此法治疗该病患者12例,临床痊愈11例,好转1例,治愈率91.7%,平均疗程51.72±19.05天,且创伤小、术后乳房变形小,随访时间1月~21月,无复发,取得了满意的疗效。
我科在肉芽肿性乳腺炎的手术治疗中积累了一定的临床经验,最近几年,共为28例肉芽肿性乳腺炎患者手术治疗,其中25例术后切口一期愈合,3例二期愈合,术后随访6月~23月,未发现复发。经验体会:肉芽肿性乳腺炎多数病变范围比较广泛,病灶往往呈孤立性,病灶之间有正常的腺体相隔,可以互不相通。有些病灶比较隐秘,甚至术前彩超也难以发现。如果潜在的病灶未发现,术后复发的风险较大,有时要权衡保留腺体与疾病复发之间的利弊,在治愈疾病的同时尽量保持乳房良好的外形。至于说哪些患者适合手术,患者的意愿最重要,以下两点可以参考:一是惧怕疼痛不能坚持反复搔刮者;二是病变范围广泛中医外治法疗效欠佳者。
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