男性不育症

指育龄夫妇同居2年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因而致女方不能怀孕的一类疾病。

在中国不育夫妇约占已婚夫妇的10％，属于女方因素约为60%，单属于男方因素约为40%，属于男女双方共同的约为10%。

近40年来，环境污染、性病蔓延、吸毒、酗酒、过度吸烟等生物、物理和化学因素造成男性生殖器官睾丸损害，是导致男性精液质量下降的最常见原因。另外，滥用激素类药、神经系统药和心血管系统药均有影响睾丸产生精子的毒副作用，若超剂量长期服用，可损害睾丸生精能力。广东省中医院泌尿外科朱首伦

中医学文献早有关于“不育症”的记载，如“无子”、“绝育”、“男子艰嗣”等。

病因病机

中医认为肾藏精，主发育和生殖。肾脏精气的盛衰直接决定人体的生长、发育及衰老，亦直接影响性功能和生殖机能。肾气充盛促使“天癸”的成熟，在男子则表现为“精气溢泻”，能和阴阳而有子。另外，生殖之精虽由肾中精气所化，但与五脏之精密切相关，所以五脏协调，精气充盛，藏泄适宜，气化有度，是维持性功能和生殖机能的重要因素，而五脏失调，精气衰少，藏泄失宜，气化障碍均可导致男性不育。

1.肾气虚弱   禀赋不足，肾气虚弱，命门火衰，可致阳痿不举，甚至阳气内虚，无力射出精液；病久伤阴，精血耗散，则精少精弱；元阴不足，阴虚火旺，相火偏亢，精热粘稠不化，均可致不育。

2.肝郁气滞   情志不舒，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄无权，可致宗筋痿而不举，或气郁化火，肝火亢盛，灼伤肾水，肝木失养，宗筋拘急，精窍之道被阻，亦可影响生育。

3.湿热下注   素嗜肥甘滋腻、辛辣炙博之品，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，郁久化热，阻遏命门之火，可致阳痿、死精等造成不育。

4.气血两虚   思虑过度、劳倦伤心而致心气不足，心血亏耗；大病久病之后，元气大伤，气血两虚，血虚不能化生精液而精少精弱，甚或无精，亦可引起不育。

不育症的病因非常复杂，各种疾病作用于精子发生、精子输送、精子和卵子的结合等各个环节，均可引起不育。依病因学分析，影响男性不育的因素有生殖器官的解剖异常，生殖生态紊乱，外源性、机械性损伤和医源性损伤以及微生物学的因素。随着泌尿生殖学的发展，现代医学将其病因分为4类：1、精子产生障碍；2、精液异常；3、影响精子与卵子结合的因素；4、性功能障碍。

二、诊断

了解病史：职业、既往史、个人生活史、婚姻史、性生活情况，过去精液检查结果及配偶健康状况等。有无放射线有毒物品接触史，高温作业史，有无腮腺炎并发睾丸炎病史，有无其他慢性病及长期服药情况，是否经常食用棉籽油，有无酗酒，嗜烟等。

体格检查：重点是全身情况及外生殖器。如体形，发育情况等，阴茎的发育，睾丸的位置及大小、质地、有无肿物或压痛，附睾、输精管有无结节、压痛或缺如，精索静脉有无曲张等。

男性生殖系统是男性不育的重点检查部分，应顺序进行，根据检查部位让患者直立或平卧位，检查生殖器官有无畸形。并逐一检查阴茎、阴囊、睾丸、附睾、输精管、精索，并作肛诊检查前列腺精囊情况。

阴茎  注意阴茎发育情况，有无发育不良或小阴茎存在，有无阴茎阴囊转位，尿道下裂、尿道上裂、阴茎硬结、包茎、包皮过长、外伤及瘢痕等。

阴囊 观察阴囊皮肤有无手术瘢痕、窦道、橡皮肿、或湿疹样改变、阴囊体积异常增大、鞘膜积液、腹股沟斜疝及精索静脉曲张。

睾丸  观察睾丸大小与扪及睾丸的硬度与弹性度，对男子生育力的估价有重要意义。正常有生育力的男性睾丸容积达19-26ml（占95%），平均19.5 ml。软而小的睾丸通常表明有萎缩，常有生精障碍。睾丸容积小于11 ml则往往预示睾丸功能不佳。

附睾  注意附睾形态、质地、有无触痛与硬结。正常附睾质地柔软，可扪及边界，触痛有轻度胀痛。附睾炎症、结核病变等，可在附睾尾或头部扪及硬结及不同程度触痛。输精管梗阻时，整个附睾可饱胀肿大。

输精管  在阴囊内可扪及其部分，扪之坚韧、平滑、粗细较均匀，无触痛。若输精管增粗，有结节并有触痛或纤细均为异常。尤其注意是否扪及输精管，以确定有无先天性输精管缺如。

精索  检查精索静脉曲张应先取立位。如曲张的精索静脉丛显现于阴囊壁，且极易扪及，为Ⅲ度精索静脉曲张。如仅能扪及迂曲的静脉为Ⅱ度精索静脉曲张。一般情况下扪及不到曲张的静脉，当患者在增加腹压时（Valsalva试验）才能发现为I度精索静脉曲张。平卧位时，曲张静脉可减轻或消失。长期精索静脉曲张可使睾丸缺氧及受到精索静脉反流血液中毒性物质的影响，可引起睾丸体积变小，质地变软而无弹性。

实验室及其他辅助检查。检查内容主要包括精液常规分析、精液生化测定、精子穿透宫颈黏液试验、精子凝集试验、睾丸活检、输精管X线检查、生殖内分泌测定、遗传学检查等。

WHO制定的精液标本参考值①

标准试验

供选择的试验

量

2.0ml或更多

α-葡糖苷酶（中性）

一次射精≥20mU

PH

7.2或更高

锌（含量）

一次射精≥2.4umol

精子密度

20×106精子/ml或更多

柠檬酸（总量）

一次射精≥13umol

总精子数

40×106精子/一次射精或更多

酸性磷酸酶（总量）

一次射精≥200U

活力

射精后60分钟内，50%或更多具有前向运动（即a级和b级），或25%或更多具有快速前向运动（a级）

糖（总量）

一次射精≥13umol

形态

*

存活率

50%或更多存活，

白细胞

少于1×106/ml

免疫珠反应

附于珠上的活动精子少于50%

MAR试验

附于粒上的活动精子少于10%

治疗

治疗男性不育症，首先要寻找发病原因、详辨虚实寒热、气血阴阳，然后采用辨证论治与辨病论治的方法，融合“病”“证”相参的治疗方法逐步摸索出该病治疗的规律。总之，益肾补精是治疗本病的重要治则。本病病变关键在肾，治疗当注重调理肾之阴阳，补充肾之精气，疏导肾之精道。本病为本虚标实，故治本有益肾、补脾之分，而益肾又有补阴、填精、壮阳之别；治标有活血、化瘀、清热、利湿、散寒、解郁之异。

另外，男性不育症的治疗切忌妄投苦寒或温热之品。因苦泄过度，一则败胃，引起胃脘疼痛、恶心呕吐；二则伤阳，导致性欲淡漠、阳痿不举，同时影响精子质量。温肾壮阳太过，每易致生殖道充血水肿，不仅加重炎症，而且阴精被灼，影响精子数量和质量。

辨证治疗

内治

首辨虚实、明析病性：男性不育症临床症状不一，病因各异，但提纲挚领可概括为虚实两端。虚则肾中精气不足、阴阳亏损，实则痰浊、瘀血、湿热阻滞精道，且虚实常兼而并见。若阳事不举、精液清冷、遗精早泄、腰背酸楚、头晕耳鸣等多为肾气不足；若外力所伤、重病久病、精少或无精、射精不能或射精疼痛、肌肤甲错、少腹拘急、面色晦黯等，多为瘀血阻滞；若精液量和质异常、阳事不坚、倦怠懒言、胸脘痞闷、体态肥胖多为痰浊内蕴；若排精不畅或血精、胸胁苦满、小便淋漓、茎中灼痛、口苦口腻等多为湿热下注。

精寒与精热：精寒即精冷，多指泻出之精液清冷，常因命门之火不足所致；精热则为入房甚久，泻精之时，女方胞宫有热灼之感，多系肾水偏虚，并非相火独亢。

少精与失精：少精指性交时精液量少，多因精气亏虚；失精则指精液的漏失过量，是由肾气虚损，不能藏精所致。

精血与精浊：精血是由于劳倦肾气而致精血俱出。精浊的临床特征为阴茎口常流出泔样物，且茎中或痒或痛，浊物色白者为白浊，色赤者为赤浊。

审定不育脉象：若尺脉沉者多见肾虚：细涩脉可见精亏血少的男性不育。虚弱脉多为气血亏虚之象；细小脉为虚劳不育之征；脉艰涩不利，多为瘀血留滞、精道阻塞之象。

肾阳虚衰证：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活率低、活动力弱，或射精无力；伴腰酸腿软，疲乏无力，小便清长。舌质淡，苔博白，脉沉细。

治法：温补肾阳，益肾填精

方药：金匮肾气丸和五子衍宗丸或羊睾丸汤加减

肾阴不足证：遗精滑泄，精液量少，精子数少，精子活动力弱或精液粘稠不化，畸形精子较多；头晕耳鸣，手足心热；舌质红，少苔，脉沉细。

治法：滋补肾阴，益精养血

方药：左归丸和五子衍宗丸加减。

肝郁气滞证：性欲低下，阳痿不举或性交时不能射精，精子稀少、活力下降；精神抑郁，两胁胀痛，嗳气泛酸。舌质暗，苔薄，脉弦细。

治法：疏肝解郁，温肾益精

方药：柴胡疏肝散合五子衍宗丸加减。

湿热下注证：阳事不兴或勃起不坚，精子数少或死精子较多；小腹急满，小便短赤；舌苔薄黄，脉弦滑。

治法：清热利湿

方药：程氏萆Z分清饮加减。

气血两虚证：性欲减退，阳事不兴，或精子数少、成活率低、活动力弱；神疲倦殆，面色无华；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

治法：补益气血

方药：十全大补汤加减

其他疗法

根据病情可选用HCG、睾丸酮、克罗米芬、精氨酸、维生素类、硫酸锌糖浆等。或进行性技术指导，必要时可做人工授精。因精索静脉曲张所致不育，经保守治疗无效者，可考虑手术。

辅助生殖技术（Asisted reproductive technologies，ART）是指采用医疗手段使不育夫妇受孕的一系列由简单到复杂的方法。包括人工授精（AI）、体外受精及胚胎移植（IVF―ET）、配子输卵管移植（GIFT）、显微授精技术、胚胎种植前遗传学诊断及其他相关的助孕技术如赠卵、赠胚胎、胚胎冻存等。

四、预防与调护