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作者
很多人想通过网络咨询得到诊疗方案，但中医诊疗讲求望闻问切，对患者的病症掌握越细致，就越能够“有的放矢”，“量体裁衣”，所以，建议每位朋友在网络咨询前，认真填写此网络问诊单，这样有利于医生更加高效、系统的掌握病情，给出指导方案。
性别
年龄
职业
身高
m
体重
Kg
婚否
籍贯
现居住地
既往病史
电话
药物/食物过敏
最困扰自己的症状
既往手术史
一． 怕冷还是怕热
1.□怕冷
□手冷 □足冷 □膝冷 □背冷 □腹冷 □头冷 □关节冷
□间断冷 □一直冷
何时何种情况加重？
2.□怕热
□手热 □足热 □膝热 □背热 □腹热 □头热 □关节热
□间断热 □一直热
何时何种情况加重？
3.有无发烧？
发烧体温最高为 ℃
二． 有无汗出
1.□有
□微汗 □大汗
□头汗 □额汗 □足汗 □手心汗 □足心汗 □上半身汗 □下半身汗 □左半身汗 □右半身汗 □前阴汗
□入睡汗 □清醒汗
□静息汗 □运动汗
何时何种情况加重？
2. □无
三． 有无头痛
1.□有
□两侧痛 □一侧痛 □头顶痛 □后脑痛 □额头痛
□跳痛 □刺痛 □绞痛 □胀痛 □隐痛 □放射痛 □冷痛 □热痛
□间断痛 □一直痛 □天冷痛 □天热痛
何时何种情况加重？
2.□无
四． 有无身痛
1.□有
□肩痛 □颈椎痛 □腰痛 □背痛 □胸痛 □腿痛 □足痛
□屁股痛 □肌肉痛 □牙痛 □手痛 □臂痛 □膝痛 □两胁痛 □腹痛 □腹股沟痛
□跳痛 □刺痛 □绞痛 □胀痛 □隐痛 □放射痛 □冷痛 □冷痛
□天冷痛 □天热痛 □紧张痛 □生气痛 □空腹痛 □食后痛
何时何种情况加重？
2.□无
五． 大便
1.□大便干
□无力排 □无便意 □一粒一粒 □不大便无不舒服 □腹胀
□2日一行 □3日一行 □4日一行 □5日一行 □一周一行
□一周以上一行
2.□大便稀
□水泄 □不消化食物 □不成形 □腹中鸣叫 □大便时干时稀
□1日少于3次 □1日3-5次 □1日5-10次 □1日多于10次
3.□大便黏腻
□排便后还想再排 □不易冲掉 □肛门灼热感 □腹中鸣叫
4.□大便带血
□排黑便 □便中夹有鲜血
5.□正常
六． 小便
1.□尿频
□色清 □色黄 □夜尿少于3次 □夜尿多于3次
2.□尿失禁
3.□尿少
□色清 □色黄
4.□正常
七． 有无身痒
1.□有
□头痒 □足痒 □手痒 □上半身痒 □下半身痒 □左半身痒 □右半身痒 □后背痒 □前阴痒 □全身痒
□天热痒 □天冷痒 □白天痒 □夜晚痒
何时何种情况加重？
2.□无
八． 胃口
1.□差
□饥不欲食 □没胃口 □口淡 □口咸
2.□好
□口苦 □口干 □口酸 □口臭
3.平素喜食何口味？
□酸 □苦 □甜 □辣 □辣
喜爱食物：
九． 口渴
1.□有
□饮水不缓解 □喜温饮 □喜冷饮 □水入则吐
□日饮水300ml以下 □日饮水300-500ml □日饮水500ml-1000ml □日饮水1000ml以上
2.□无
十． 耳
1. □有听力异常
□耳聋 □耳鸣 □耳分泌物 □耳疮
2. □无听力异常
十一.月经
1. □周期异常
□提前 □延后 □前后不定期
具体说明
2. □行经异常
□痛经 □瘀块 □行经腰痛 □行经发热 □行经发冷 □行经腹胀 □月经量多 □月经量少 □淋漓不净
□色红 □色黯
具体说明
3. □白带异常
□淋漓不净 □色黄 □异味
其他
十二.睡眠
1. □异常
□入睡困难 □睡后易醒 □噩梦惊恐 □多梦 □睡眠程度浅
□犯困，睡不醒 □白天易入睡
具体说明
2. □正常
十三、梦境
□大水□大火燔灼 □相杀 □飞 □下堕
□怒 □恐惧 □哭泣 □笑 □歌乐 □山丘 □树木
□风雨 □深渊 □游行 □饮食 □田野 □房事 □斩首
□鬼神 □厕所
其他
十四、化验检查（抽血、CT、MR、X线、B超、心电图……）
十五、舌象
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