补土派是中医学术流派中重要的组成部分之一，在学术历史的源流中占有重要的地位。但历代著述对“补土派”一词却鲜有提及，直到1979年，由人民卫生出版社出版的《简明中医辞典》中提到：“李杲认为‘人以胃气为本’长于温补脾胃之法，世称补土派”。后来“补土派”一词出现在中医《各家学说》的教材上，才逐渐被学术界所公认 [1]。但补土思想却是被历代医家所重视和运用的。广东省中医院内科刘奇

1  哲学思想范畴“土”的重要性

1.1古典哲学对于中土的阐释 哲学层面上对土的理解则要早于医学，早在易学的河图中，就有了关于数的记载。河图口诀：天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之。河图有生、成数之说，生数为先天，先天主气；成数为后天，后天主运。五行五运以成数为用，六气则从生数而出。河图中一、二、三、四、五均为生数，而五居中央，各生数都与中五相加而为成数，所以五既是生数又是成数 [2] 。故五为万物之母，它标识着生命的长养阶段，五行中，土为中轴，为生克循环中不可缺少的环节 [3] 。

八卦中坤卦代表土象，其体博大，势有高下，山重水复，迂回曲折，故《周易》曰，“地势坤，君子以厚德载物”[4]。后世医家（如许叔微，李中梓，朱丹溪等）论土，多言“脾（胃）具坤土之德”，可见中土的哲学内涵为后世医理医论所沿用并得到发展。

1.2中土在医学研究中的哲学基础 《素问・五常政大论篇》将自然界生物分为五类，分别以“虫”命名――羽虫，毛虫，裸虫，介虫，鳞虫。按五行属性分类，裸虫属土，而人又属裸虫范畴，中医学的研究发展是以人体藏象、经络、腑俞、生理、病理等内容为切入点的，故这些研究的前提是立足于中土的。在道学专著《参同契》中，便多次提到土的重要性，如“土王四季，罗络始终。青赤黑白，各居一方。皆禀中宫，戊己之功。”“黄土金之父，流珠水之子。水以土为鬼，土镇水不起……水盛火消灭，俱死归厚土……土游于四季，守界定规矩。”道家以修身为要，也有很多的修持方法，其中最重要的修法之一便是“住意”，将“意”守住在“中宫”，“中宫”就是真意，也叫作真土，可见道家已将顾护中土作为修身养性的方法之一。

2  补土派学术思想的传承

2.1《内经》对中土重要性的阐述  作为中医学理论基础之经典著作，《内经》在生理功能、生理解剖、病因病机、疾病表现、治法治则、疾病转归、养生保健等角度对中土重要性的论述甚为详尽。《素问・太阴阳明论》言，“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也……土者生万物而法天地。” 可见中土之于人体，在一年四季中均起着重要的作用。《素问・经脉别论》言，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”五脏功能活动便是以其所藏精气为物质基础，而此精气的来源为脾胃[5]，水谷精微，都是以脾胃为枢纽，运化至全身，同时，水液的代谢也是通过脾胃的转输，与肺、肾、三焦、膀胱等脏腑共同调节和维持人体水液代谢的平衡。中土独特的生理功能和位置沟通了其与他脏的联系，也为补土派的理论创建奠定了基础。

《素问・六微旨大论》言，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气机升降理论也是补土理论的重要内容之一。气机升降运动在正常的生理活动中，虽然和各脏腑皆有关系，但升降之枢纽在于脾胃。人身心肺在上，行营卫而光泽于外；肝肾在下，养筋骨而强壮于内；又须脾胃在中，传化精微以溉四旁[6]。正是因为中土的斡旋功能，方可实现“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的生理功能。

肝之升发，肺之肃降，心火之下行，肾水之上升，其升降均需要脾胃的配合，升则赖脾之左旋，降则赖胃土之右旋也，中土之于协调其他四脏之气权衡，起到了重要的作用[7]。同时，以中土为轴，通过脏气相互滋生、相互乘侮、气机升降出入等方面使得五脏相关[8]，如《素问・玉机真脏论》曰，“五脏相通，移皆有次。”

2.2 仲景“保胃气”思想贯穿《伤寒论》始终  医圣张仲景撰《伤寒论》，398法，113方，“保胃气”思想贯穿始终，为补土派的学术发展做出了不可磨灭的贡献。

2.2.1胃气来复而病愈  有胃气则生，故仲景云“少阴负趺阳者，为顺也。”对于恐为除中的病人，仲景以胃气之有无来判断疾病的走势，“食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈”，因胃气尚存，故疾病可愈。“太阳病，发汗后大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，“无犯胃气及上二焦，必自愈”，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身缛缓钩龆狻薄Ｎ遘呱⒅ぶ械乃巴＞厶舭螂赘救司谛叭瘸诵槎氲娜热胙遥约叭蛊煌ā⑵怀┦保τ眯〔窈篮徒馐嗷佣锏健拔钙蚝汀钡男Ч钩龆Ｌ跗小爸疗甙巳眨浔┓诚吕帐嘈校刈灾梗云⒓沂担嗟比ス室病保⒀衾锤矗型粱指凑Ｔ嘶δ埽仕湎吕膊∠蛴

2.2.2 组方不忘运中土 仲景组方，时刻不忘对中土的健运，生姜、炙甘草、大枣既滋脾胃之源，又建中土之运，如桂枝汤类方，小柴胡汤类方，泻心汤类方，在发汗，和解，寒温并用、调节脾胃升降的同时，顾护后天之本；对于水饮停聚胸胁之证，仲景以十枚肥大枣为君，顾护胃气，兼以甘遂、大戟、芫花浚下逐水；之于阳明邪热炽盛，热盛津伤的白虎汤证、白虎加参汤证，以炙甘草合粳米，养胃和中，不致以白虎辛寒而伤胃气。

2.2.3攻法亦需保胃气  仲景用承气汤治疗痞、满、燥、实等阳明热结于腑之实证，在通腑泻邪的同时，同样注重顾护胃气，如“可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下”，“得下，余误服”，“若一服谵语止者，更莫复服”，“少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。”“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。”可见仲景对于下法非常慎重，恐泄下峻猛，伤及中土。

2.2.4饮食调护健中土  仲景十枣汤方后注“糜粥自养”，意为服药快利，用糜粥补养正气；桂枝汤证，理中汤证，方后均注明饮热稀粥以助药力，热粥既可补养中土，又可助桂枝汤发汗、理中汤暖中焦，同时在服药禁忌上，桂枝汤、乌梅丸方后均强调禁服生冷、滑物、臭食等物，这是因为这些食物损耗中气，不利于中土功能之恢复。仲景在瘥后劳复病中写道，“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强于谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”此时病人烦躁，乃脾胃气弱，运化能力减弱，不需服药，只要饮食节制，便可恢复中土功能，烦躁自愈。

2.3 李东垣为补土派医家代表  及至金元时期，李东垣独重脾胃，创立了“内伤脾胃，百病由生”等学说，其学术思想影响深远，被后世称为补土派代表人物。

2.3.1 东垣学术产生的历史背景  公元1232年，壬辰改元，李东垣在京师汴梁（今河南开封）亲见战乱围困之后，百姓受病情景，“都人之不受病者万无一二，既病而死者，继踵而不绝。”深感“往者不可追，来者犹可及[9]”，是时汴梁城被围困三月之久，解围之后，城内百姓十有九病，东垣认为这些病并非伤寒所致，“大抵在围城中，饮食不节及劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱、起居不时、寒温失所……”于是他“以平生已试之效，著《内外伤辨惑论》一篇，推明前哲之余论，历举近世之变故。”故东垣从脾胃立论，治愈了很多病人，也对补土派学术思想的繁荣起到了引领作用。

而从运气学说的角度来讲，公元1232年为壬辰年，为寒湿年，寒水司天，湿土在泉，与东垣所处整个时代的大司天相符，再往前推三年是己丑年（1229年），根据《内经》“三年化疫”的理论，到1232年化为大疫――土疫。所以李东垣所遇到的疫病多以脾胃内伤为主，东垣根据这个运气特点，以中土立论治疗，从而起到了良好的效果[10]。

2.3.2  东垣主要学术思想  

2.3.2.1补脾胃 脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食不节，起居不慎，过度劳累，情致因素等原因均可引起生化不足，而气血精津之根源全赖脾胃输送，东垣在《脾胃论》中言，“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也。”他在《兰室秘藏》中指出，“脾为血气阴阳之根蒂。”在遣方用药上，他常以人参，黄芪，炙甘草等温补药物补气，从而恢复脾胃滋生化源之功能。

2.3.2.2 调升降 升降出入，气机通畅，才能使得脏腑功能得以运行正常，东垣在《脾胃论》中分别列“天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论”和“阴阳升降论”，专述天人相应的气机运动规律及脾胃在其中的重要作用，他以自然界中春升、夏浮、秋降、冬沉来对应人体五脏气机的升降规律，中土于一年四季中，各旺一十八日，东垣作“脏器法时升降浮沉补泻之图”，旨在告诉后世天人相应，戊己之土从中斡旋，以达升降合和之理。之于调升降，东垣有诸多立法，如补中升阳，升阳除湿，升阳散火等，均以调畅气机升降出入之理而创。

2.3.2.3 泻阴火 “阴火”一词在东垣《脾胃论》中多处出现，在《脾胃论・脾胃盛衰论》中提到，“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热……兼于脾胃中泻火之亢甚”，东垣在《脾胃论・脾胃虚实传变论》中引《素问・调经论》，“阴虚生内热奈何……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”由于中气不足，谷气不得升浮，无以充养心肺，清气下陷，而乘于肾[11] ，全身气机升降失职，故见阴火。东垣在治疗阴火时，主要从中土入手，治法治则有甘温除热法，升其阳气，从而才能泻其阴火，后世调中益气、健脾泻阴、益气清利湿热等法均受甘温除热之治则影响[12] 。

3  补土派在明清时代出现断层

至明清时期，中医学术思想达到了历史上的另一高峰，此时名家辈出，丰富了中医学的理论，但补土派则少有人提及，补土派的传承出现断层。深究其原因，主要有以下几点：

3.1 瘟疫的流行  金代医家张元素说：“运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也。”金代张子和在《儒门事亲》中说道，“病如不是当年气，看与何年运气同”，可见不同历史时代的医家思想是与当时的运气情况密不可分的。在明清时期，疫病大规模的流行使得诸医家不得不寻求他法治疗，明崇祯辛巳年（公元1641年），疫气流行，“山东、浙省、南北两直感者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染。”《吴江县志》记载当地“一巷百余家，无一家仅免；一门数十口，无一口仅存[13]。”可见当时疾病侵袭的范围是非常大的，而医家应用既往的学说理论不能应对疫病的流行，故产生了很多新的学说、理论，如吴有性，叶天士，薛生白，吴鞠通等人，他们在不同程度上促进了温病学派的产生和发展。

3.2 补脾与补肾之争 明清医家不仅重视后天之本，把先天之本同样放诸重要地位。但最早提出“补肾”不如“补脾”之说，当为宋朝孙兆，其原著已经遗失，仅载于张锐《鸡鸣普济方》，他认为脾胃是元气之本，脾胃虚弱是产生疾病的重要原因。清沈金鳌也在《杂病源流犀烛》中提出了“脾统四脏”的学术观点。“补脾”不如“补肾”之说最早出现在宋严用和《济生方》[14]，“古人云，补肾不如补脾，余谓补脾不如补肾，肾气若壮，丹田火经蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈能开矣。”明・李中梓在《病机沙篆》中言，“脾具坤顺之德而有乾健之运，故游溢精气，上输于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，则水源从此沃矣。且脾不下陷，则精气固而二便调，俾少阴奉之，得以全闭蜇封藏之本，故脾安则肾愈安矣，此许学士所以补肾不如补脾之说也。肾兼水火，水不挟肝上浮而陵卑监；火能益土，善运而奉精微，故肾安而脾愈安矣，此孙思邈所以有补脾不若补肾之说也。”可见，古医家已认识到先后天两本的重要性，偏重任何一个方面都是有失偏颇的，“补脾”与“补肾”之争看似两种截然不同的学术观点，实则并不矛盾。只是其针对的是各自不同的情况，脾肾为先后天之本，当脾胃虚弱生化乏源而致肾虚失藏，则当补脾为先；若肾阳亏虚无以温煦脾阳，则以补肾为要。

3.3  以温补理论论治 明清医家多从温补两本论治，而不是针对于单一的脾、肾，故温补学派的形成也是明清时期学术思想的特点之一，但补土派之思想却无时无刻不贯穿于其中。明张景岳认为“脾为五脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”，故其认为“善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强，即所以安脏也。”明薛己在《名医杂著》中针对脾胃虚弱而致的寒中证作了阐发，如“脾病也当益火，则土自实而脾自安。”对于火衰土弱之虚寒证，强调肾中命火对脾胃的温煦作用[15]。此外，叶天士重胃阴，缪希雍重脾阴均对东垣脾胃理论作了补充，使得补土派理论思想更加完备。

4  结语

补土派学术思想萌芽于古代哲学，肇始于《内经》，发展于仲景，鼎盛于东垣，及至明清时期，已经得到了广泛的推广和应用，此时补土派思想已不仅仅作为一个学术流派分支，而是融入了众医家的学术思想，故补土派及至明清时期的断层更彰显出其重要的理论内涵，也是医家临证遣方中不可或缺的重要理论之一。

注：本文正式发表于中文核心医学杂志“时珍国医国药”2015年第4期