概述 谵妄是老年住院病人常见的并发症，主要以认知和注意力急性变化为特征，>65岁者谵妄的发生率为20％，由急诊科收入院的老年病人谵妄的发生率为1O％一30％。谵妄也是危及生命的潜在医学问题(如药物过量、中毒、低血糖等)的主要症状。与无谵妄的相匹配病人相比，谵妄病人平均住院天数要增加8 d，与年龄相匹配的对照组相比谵妄住院病人的死亡率为22％一76％，1年死亡率为35％一40％。谵妄病人6、12个月时的身体和认知恢复要差得多。
　　谵妄 (即所谓“急性意识混浊状态”)主要是一种意识水平、注意力、认知功能(记忆力障碍、定向力障碍和语言障碍)、精神运动性行为和情感障碍，往往起病急骤，可以是严重疾病和死亡的先兆，在短时间内(通常从数小时到数天)发生，病情在24 h时内趋于波动。
　　谵妄分型
　　谵妄可分为活动过多型和活动过少型。
　　谵妄的临床表现
　　1、活动过多型 患者觉醒阈值提高，对周围环境非常敏感，可出现许多幻觉和错觉，以幻视多见，幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真，常为恐怖性，如见到奇怪的昆虫、猛兽等袭击自己。因此，患者情绪紧张、恐惧，出现躲避、逃跑或攻击行为以及不协调的精神运动性兴奋等。患者的语言可以增多，思维不连贯，有时大喊大叫，不易为别人理解，自我意识和周围环境意识均有障碍，这种状态多呈昼轻夜重，持续数小时至数日。但患者角膜、瞳孔、头眼等脑干反射以及深、浅反射均正常。常见于急性脑病综合征、高热谵妄以及症状性精神病。许多患者的谵妄在临床上并不表现为典型的活动过多和幻觉，淡漠和活动过少等表现也同样常见。
　　2、活动减少型 表现为面无表情、运动迟缓、说话缓慢、反应迟钝、困惑和精神萎靡，老年人常见。
　　出现谵妄的科室比率 谵妄多见于综合性医疗机构，11％～16％见于内科疾病患者，28％～44％为术后患者，80％为疾病晚期患者。
　　发病机制
　　可能包含多种机制。研究提示谵妄病人的脑灌注压有改变。某项采用单光子发射计算机体层摄影术的小型研究提示，谵妄病人的大脑皮层额、顶区发生了灌注异常。有重要证据表明谵妄的发生与神经递质有关，特别是乙酰胆碱缺乏和多巴胺增多。
　　谵妄的风险因素
　　>65岁、脱水、痴呆、功能依赖或活动不能、医源性感染、营养不良、多共存疾病、多种用药、慢性肾和肝损害、重症疾病和ICU病人、饮酒或药物滥用史、谵妄史、视力和听力障碍等。
　　谵妄的促发因素
　　电解质紊乱、环境因素(如噪音太大、打扰睡眠、不必要的刺激)、低氧和低血糖或局部缺血、药物治疗(特别是抗胆碱能类、麻醉和镇静催眠剂等)、神经病症、疼痛、睡眠剥夺、手术、留置尿管、酒精和非法药品及地西泮戒断作用。具有风险因素的病人，即便1个良性创伤也会导致谵妄。非易感病人仅在严重创伤时发生谵妄，如需在全麻下行大手术或需收入ICU的重症病人。
　　导致谵妄发作的药物
　　抗胆碱能类、抗惊厥剂、抗抑郁药、抗组胺类、抗帕金森综合征制剂、抗精神病药、巴比妥类、地西泮、组胺H2受体阻滞剂、锂、麻醉镇痛剂等。
　　谵妄的辅助检查
　　血生化、脉搏血氧测定或动脉血气分析、甲状腺功能、心电图、血清肌钙蛋自水平、尿培养分析、胸部x线摄片和腰椎穿刺等检查均有助于诊断。通常无需进行神经影像学检查，但若病人存在着局灶性神经病学体征、有头部创伤史或与脑病相关的发热应做颅脑CT检查。病人出现脑病，伴发热，头CT等未见异常，需做腰椎穿刺检查。除非谵妄原因不清和隐匿性癫痫，一般很少需要做脑电图检查。
　　谵妄的诊断
　　DSM一Ⅳ其诊断标准：(1)意识障碍，伴有注意力的集中、持久或变换目标能力降低；(2)认知改变或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆来解释；(3)短时间内发生，并在1 d内有所波动；(4)从病史、体格检查或实验室检查可找到病因。
　　谵妄的治疗
　　1、一般治疗
　　早期识别谵妄的原因并纠正危险因素。对高血糖、缺氧或低氧血症、高热、高血压、维生素B，缺乏、戒断状态以及抗胆碱能药(或其他药物)诱导的谵妄的诊断和治疗应优先考虑。应严密监控患者的生命体征，注意液体的出入量和氧气的应用。应停用非必需的药物并且尽量减小必需药物的剂量。环境干预措施包括：在重症监护病房(ICU)开放窗口，而其他病房以变化灯光来暗示昼夜的转换；尽力减少ICU的嘈杂声；给予规律适度的刺激；使患者恢复使用眼镜或助听器；确保有钟表和日历以易于定向；提供更多熟悉的环境和减少环境的陌生感。
　　2、药物治疗
　　最常用的高效抗精神病药是氟哌啶醇，其的初始剂量为1―2 mg/2～4 h，老年患者的初始剂量更小(即0．25―0．5 mg/2～4 h)，而持续激越的患者需要大剂量静脉滴注。在接受抗精神病药治疗的谵妄患者中，应进行心电监测. 非典型抗精神病药，如利培酮(o．5 mg，2次／d)、奥氮平(2．5～5．0 mg，1次／d)和喹硫平(2．5～5．2 mg，1次／d)，其疗效与氟哌啶醇相近，但不良反应更少。苯二氮卓类药物能使谵妄加重，单独用于治疗普通谵妄无效，但可用于某些特定类型的谵妄，如最常用于治疗酒精或苯二氮卓类药物戒断引起的谵妄。使用此类药物治疗时，随着剂量的增大，其抗焦虑、镇静和嗜睡作用会增强。