糖尿病足(diabetic foot,DF)

　　什么是糖尿病足?

　　答：“糖尿病足(DF)”的诊断名词1956 年由Oakley提出。1999年,世界卫生组织(WHO)对糖尿病足(diabetic foot,DF)的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其中包含了三种病变因素，即血管因素、神经因素、感染因素，临床表现常常侧重于某一方面，所以临床诊断上病名很多，如“糖尿病下肢血管病变”、“糖尿病性动脉硬化闭塞症(DAO)”、“糖尿病周围神经病变”、“糖尿病坏疽(DG)”等，实际上都归属于糖尿病足。

　　糖尿病足病是我们这个时代的主要健康问题。在全世界，糖尿病患者比其他人群发生足病的机率多15-20倍。而对于糖尿病患者15％的人可能发生足病，85％的患者截肢原因是足溃疡。2004年据美国保险部门统计：每例溃疡发生平均经济费用为4595美元。由此看来,糖尿病足不仅是医学问题,也是社会问题和经济问题。

　　为什么糖尿病病人容易出现足坏疽?它是怎样发生的呢?

　　答：我们知道，人体中存在三大营养物质----糖、脂肪、蛋白质，它们在人体内的代谢是相互关联的，其中血糖的增高会影响其他两种物质代谢，对血脂的影响尤其重要，会造成脂代谢紊乱(多表现为高血脂症)，从而易造成动脉管腔狭窄、闭塞。而下肢血管是人体最长的供血通道，任何阶段出现狭窄或闭塞，均会影响远端组织直至足部供血，这一病变在医学上叫做糖尿病大血管病变。

　　此外，高血糖状态会造成人体微血管管壁变性增厚，管腔狭窄闭塞，导致下肢组织缺血缺氧。同时糖尿病患者血液本身的理化性质也会发生变化(包括红细胞携氧能力下降，血小板容易粘附聚集形成血栓，血液粘稠度增高)，以上多种因素共同作用的结果使足部发生严重的缺血缺氧，最终导致组织的坏死―即糖尿病微血管性坏疽。

　　另外，由于大血管和微血管病变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎, 使机体缺乏对足部的保护措施(因为肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失),从而极易引起物理性的损伤，一旦受损后，病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。

　　最后，感染是促使糖尿病足加重的重要因素。我们都知道，患有糖尿病的人很容易发生感染，最常见的是皮肤感染，这是因为糖尿病患者免疫力低下。下肢又是人体中最负重的器官，特别是足，最容易受伤，缺血的肢体更易于发生感染。由于神经病变和外周血管病变的存在，微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染，而糖尿病患者的高糖状态为细菌的生长及繁殖提供了丰富的养料，从而感染更易于扩散。

　　我是一个糖尿病患者，病友中不少被诊断为糖尿病足，我很担心自己也得这个病，请问是不是得了糖尿病就一定得糖尿病足?一旦得了就有可能要截肢吗?

　　答：糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，得了糖尿病并不是百分之百的就一定得糖尿病足，但是，其发病率随着糖尿病史的延长而明显增加，国外文献统计报道糖尿病发病5年、5-10和10年以上者下肢血管病变发病率分别是22.6％、23％和66.7％;糖尿病并发神经功能障碍发病率为30-67％，并与糖尿病病程长短有关，病程超过10年者可高达90％。这个几率是相当大的。那么，一旦得了糖尿病足是否就得截肢呢?以往由于对糖尿病足的认识不够，相当多的患者被发现时基本上都在晚期，病变难以逆转，所以截肢率较高，1998年相关的统计数据，因糖尿病坏疽而截肢的，在美国占非创伤性截肢的50％，国内报道截肢率约为46％。

　　糖尿病足的临床表现是什么?

　　答：(1)一般表现：下肢及足部皮肤少汗、干糙，感觉异常，肌肉的萎缩，骨折等，合并糖尿病的临床表现及多脏器血管并发症。

　　(2)缺血及神经病变的表现：皮温降低，患足发凉怕冷，肢体发凉，苍白，肢体动脉搏动减弱或消失，可有间隙性跛行等。出现神经病变时常出现对称性的疼痛及感觉异常，疼痛呈针刺样、烧灼样或钻凿样，感觉异常先于疼痛出现，常见有麻木、蚁行、虫爬、发热、怕冷和触电样感觉，往往从四肢末端上行，呈对称性“手套”和“袜套”样感觉迟钝，对痛觉、温度觉刺激不敏感或丧失，即所谓的“无痛足”;也可表现为运动障碍，如下肢活动受限，肢体软弱无力等。

　　(3)感染：常因外伤、脚气、皮肤大泡等引发，患足肿胀变大，皮肤水肿，成浅红或黄色，局部红肿热，溃烂，有黄色分泌物或脓液;进展迅速，可波及全足甚至小腿，累及肌肉、血管、神经、骨骼，形成脓肿，奇臭或无味;全身可伴有发烧，寒战。最终可发展为坏疽。

　　我的病友中有许多被诊断为糖尿病足的病人，他们的足病有轻有重，脚烂的程度也不一样，有些病人入院的时候脚又红又肿，烂的非常厉害，而且特臭，发高烧，可最后竟恢复得非常好，而有的病友，原来就烂那么一点，不红不肿也不发烧，可老长不好，这是什么原因呢?

　　答：糖尿病足所包含的病变范围很广泛，有血管病变，有神经病变;还有感染引起的溃疡或坏疽。几种病变可单独存在，也可同时并存。具体到每个人病变程度不一，病变侧重不 一，治疗方法及预后也就不同。鉴于此，临床将糖尿病足坏疽分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽。

　　(1)湿性坏疽

　　前一类患者属此类型，临床所见到的糖尿病足亦多为此种类型，多因皮肤损伤感染化脓及患肢肢端循环及微循环障碍引起，并常伴有周围神经病变。临床特点为起病较急，患足肿胀，皮肤红肿发热，溃烂，分泌物及脓液秽臭，进展迅速，波及全足甚至小腿，深达肌肉、血管、神经、骨骼，伴全身高热甚至脓毒血症。若不及时救治，不仅会造成截肢，还可危及生命。此类患者，下肢足供血尚可维持组织需要，因此积极控制感染，合理处理创面后，此类病人常可获得救治成功，且恢复较缺血性坏疽快。

　　(2)干性坏疽

　　多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄;或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。临床表现为患足萎缩，皮肤干而薄，色暗红或紫绀，坏疽形成时间较长，进展慢。这类坏疽形成的原因是下肢大中小血管及微血管均发生病变，组织缺血缺氧而出现的坏死，所以，缺血不予以解除，坏疽就不能愈合。上例中第二类病人就属于这类坏疽。

　　(3)混合性坏疽

　　糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见，因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽，而另一部分合并感染化脓。即在缺血性坏疽的基础上由合并感染造成的坏疽，这类病人属于最危险的病人，截肢率最高。

　　糖尿病足的临床分期是什么?

　　答：糖尿病足的临床分期为：

　　肢体缺血代偿期：肢体发凉，进而间歇性跛行(腓肠肌最常见)。早期表现为股部或臀部跛行。此期多有明显的肢体麻木等感觉异常，即早期并发缺血性神经炎。

　　缺血失代偿期：静息痛，疼痛多局限在足趾或足远端，夜间尤重，卧位时加剧，下垂肢体后缓解。常伴有肢体皮色苍白或发绀，明显的皮温下降，有些患者以肢体冰凉为突出表现，而肢体痛觉可缺失，形成糖尿病无痛足。

　　坏死期：是患者就诊的主要原因。开始有的患者仅是足部溃疡，长期不愈，进而发展成坏疽。

　　糖尿病足临床分级是什么?

　　答：依据病变深度及范围分为六级：

　　0级：无开放性病变，但经检查有明显供血不足表现，如足背动脉搏动明显减弱;

　　一级：浅表溃疡，可由水疤或其它损伤所致，或自发性产生;

　　二级：溃疡形成，深达肌腱、韧带、骨关节;

　　三级：深部溃烂感染，并有骨髓炎和脓疡窦道形成;

　　四级：有足趾和/或部分脚坏疽;

　　五级：全腿坏疽，一般需要截肢。

　　我是一个糖尿病足患者，得病之前自觉身体很好，也没有口干、口渴、吃的多、身体消瘦等糖尿病的症状，是感觉脚麻木疼痛时，到医院化验血糖才发现有糖尿病，可我怎么没感觉呢?请问大夫，这是为什么?怎样才能做到早发现呢?

　　答：您所说的情况很具代表性，在临床上有相当一部分病人是先发现糖尿病足，而后才知道原来还有糖尿病，这是为什么呢?因为糖尿病有两个类型，即1型糖尿病和2型糖尿病，所谓的糖尿病的典型表现：三多一少――多饮、多食、多尿、体重减轻――常见于1型糖尿病或部分2型糖尿病，而2型糖尿病早期多缺乏症状，但已经具有足以引起慢性并发症的高血糖症，确诊前可以长期毫无症状。这就是许多患者糖尿病并发症已经出现了，才发现糖尿病的原因。想做到早发现糖尿病，唯一的方法就是定期体检，化验血糖。糖尿病的诊断主要依据的是血糖值，并不是临床症状，糖尿病慢性并发症形成的主要因素是高血糖症，所以化验血糖，早期诊断糖尿病，积极控制血糖是控制并发症的重要环节。

　　糖尿病患者要想早期发现糖尿病足，应该做哪些检查?

　　答：糖尿病患者并发糖尿病足的概率很大，所以，糖尿病患者常规均应行有关糖尿病足的检查，最基本的检查主要有以下两方面，

　　(1)血管检查：下肢动脉彩色超声多普勒：无创、准确，较好显示出斑块部位、大小、数量。踝/肱动脉血压比值(ABI)及微循环检查。

　　(2)肌电图：了解周围神经情况，对于糖尿病周围神经病变的诊断非常有价值。这两种检查均无创，简单、无痛苦，对于糖尿病足的初步诊断非常适合。

　　已经患了糖尿病足需要做哪些检查?

　　答：已诊断为糖尿病足的患者，并已经出现了坏疽，需进一步检查了解病情，判断预后，指导治疗。常用检查

　　(1)X片：可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化,也可发现气性坏疽、感染后肢端软组织变化,对肢端坏疽有重要诊断意义。

　　(2)核磁共振血管造影：对骨髓炎的诊出率接近100％，能清晰显示出动脉阻塞部位和程度，较多普勒检查更直观，定位更准确。

　　(3)选择性血管造影：能准确反映血管腔内各种病变。

　　(4)坏疽分泌物培养+药敏试验：指导临床使用抗生素。

　　(5)血液检查：包括血常规、血脂、血糖、血流变、凝血因子等检查，为临床内科治疗提供依据。

　　如何预防糖尿病足?

　　答：临床上完全由缺血所致DF者仅占20％，之所以出现难治甚或不治，多因患者对本病缺乏认识，仅当作一般的溃疡，未予重视。因此，加强知识宣传是预防DF的重要手段，积极控制血糖，防止外伤，早期治疗，控制感染是取得满意疗效的关键。糖尿病足教育已经越来越受重视，并被作为治疗的重要手段之一，患者及家属要了解糖尿病的有关知识和治疗要求，学会饮食疗法，掌握降血糖药物的使用，保持生活规律，注意个人卫生，预防各种感染，坚持参加适当体育锻炼或劳动，避免或减轻肥胖，以改善代谢状况和胰岛细胞储备功能。

　　糖尿病足的积极的防护是提高生活质量的关键。应注意以下几点：

　　积极治疗糖尿病，稳定血糖：控制糖尿病，稳定血糖是防治其并发症的基础，对糖尿病患者进行健康教育使之了解有关知识以便积极配合治疗。

　　防治动脉硬化：糖尿病患者易于发生动脉硬化，这是糖尿病患者发生肢体缺血的基础。通过积极的饮食控制、适量的体力活动配合药物治疗有助于防止其发生和发展。

　　避免肢体外伤：作为医师应该提醒患者，糖尿病患者可能因为一双不合适的鞋而丧失肢体甚至生命。要让患者时刻警惕，防止肢体遭受任何形式的外伤，包括很轻的烫伤。哪怕对正常人是微不足道的皮肤外伤也要给予重视，积极正确的处理，以防止并发感染而引起严重的后果。除此之外，严格禁止吸烟、积极防治微血管和神经病变也同样重要。

　　我是一个糖尿病足患者，曾听医生说运动可以帮助降低血糖，可因为脚有病，医生又说不宜长距离行走，那么我该不该运动呢?该怎样掌握呢?

　　答：对于糖尿病患者来说，运动是是糖尿病的基础治疗方法之一，适当的运动可使轻型糖尿病肥胖减轻体重，帮助骨骼肌增加糖的利用，改善胰岛功能，增加组织对胰岛素的敏感性，降低血脂，改善心肺功能。对于合并下肢慢性缺血的患者，适量运动尚可增加侧枝循环，改善下肢缺血。然而糖尿病足患者的病变主要在脚，行走时双足要承受各种力，所以很容易受伤，故不宜长距离行走。那么糖尿病足患者该不该运动呢?该怎样运动呢?首先，对于糖尿病足患者，合理的运动是不可缺少，但要讲究科学，实行个体化。

　　这需要在医生的指导下，全面体检，了解病情，根据患者具体情况选择合适个体的运动方案，包括运动强度、种类、持续时间即频度等等。第二、尽量选择不需要足负重或少负重的运动项目，如健身操、游泳、脚踏车等。第三、掌握循序渐进的原则，每次运动量以患者未出现不适为适度。第四、掌握少量多次的运动原则。第五、运动时所穿鞋袜要和脚，质地柔软透气，以免挤压或磨损双脚。

　　糖尿病足属于哪科疾病?如果我想治疗应该看什么科?

　　答：糖尿病足是一种跨学科疾病，原发病是内分泌病，而在出现下肢动脉硬化和足坏疽时就又属于血管外科的病了。因此，多数西医医院内分泌科比较擅长原发病的治疗，也应用一些改善循环，抗感染的药物，但对坏疽的病人常显得束手无措;而外科主要是采用截趾、肢的方法进行治疗，不太重视全身治疗。

　　所以，糖尿病足患者总有一种感觉，就是在那个科都不能获得全面的治疗。而从糖尿病的病理改变来讲，它主要是血管病变，神经病变实际上也与血管病变相关，因此，近几年成立的周围血管外科将此病列入了本科治疗范畴，其优势是从病理的角度诊断治疗疾病，既重视全身治疗，又长于局部处理，必要时会应用外科手术和介入手术的专长开通大血管，再配合中医药治疗手段，可说是非常周到。所以，如果是治疗糖尿病足，最好选择周围血管外科。

　　糖尿病足的全身治疗包括那些方面?

　　答：(1)治疗糖尿病及其并发症：控制血糖和防治并发症极为重要。对于70岁以上的老年人及口服药控制血糖不佳的患者，伴有严重感染，并发酮症，预实施手术的患者，应给于胰岛素治疗。

　　(2)控制感染：要求全身给药，依据药敏选择抗生素，大剂量，慎用或不用对肾有严重损害的药物。

　　(3)改善循环：这是治疗糖尿病足的核心环节，也是贯彻始终的治疗方法，包括：扩张血管，解除血管痉挛;降脂、降纤、抗凝、抗血小板;中药活血化瘀;血管重建术。

　　(4)改善神经功能：控制血糖是关键，改善微循环和应用神经营养剂是基本原则。

　　糖尿病足的局部处理应注意什么?

　　答：(1)干性坏疽：主要以保护创面清洁干燥为主，防止损伤、湿浸、感染。

　　(2)湿性坏疽：湿性坏疽的局部处理是糖尿病足整体治疗中致为关键的环节，其讲究分期、分批的治疗原则，并需要与全身治疗相配合：

　　一期：局部红肿热，脓肿形成，以开创减压为原则，目的是使脓腐外出，防止内陷。

　　二期：经过抗炎治疗后，局部红肿热等炎性反应得到控制，以蚕食法采取分批清创法逐渐清除坏死组织。

　　三期：经过二期治疗后，坏死组织基本被清除，基底部有肉芽组织生长，以改善局部血液循环，促进肉芽生长为原则。

　　四期：肉芽生长良好，上皮开始爬行，以继续改善循环，配合创面形状的修整，帮助上皮爬行，促进创面愈合。

　　糖尿病足的具体治疗手段有哪些?

　　答：1、一般治疗

　　(1)健康教育和良好的护理。

　　(2)支持对症治疗：包括限制活动，减少负重，抬高患肢，以利于下肢血流回流。

　　(3)严格控制血糖，积极纠正低蛋白血症，水肿等影响坏疽愈合的不利因素。

　　(4)局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，保持伤口局部的湿度和温度。

　　2、神经性足溃疡的治疗：通过特殊矫形鞋或矫形器来改变患者足部压力。全接触性支具。

　　3、营养神经治疗：B族维生素、神经生长因子等。

　　4、缺血性病变的处理血管病变不严重无手术指征者：内科保守治疗(扩血管、抑制血小板聚集，降低纤维蛋白原及血脂等药物)。血管病变严重者：保守治疗基础上采用介入治疗、动脉重建术及截肢术。

　　5、高压氧治疗

　　6、抗感染治疗：合并感染的病人,在局部处理前应取分泌物进行细菌培养,根据药敏实验结果选用有效抗生素。

　　7、外科治疗：包括清创、缝合，皮肤移植及截趾(肢)等。

　　8、腔内治疗

　　腔内治疗的优势明显：糖尿病足血管病变的特点是下肢血管的动脉硬化，常累及双下肢的数支动脉，其中以小腿的胫腓动脉最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)。由于小腿的血管直径较小，分支较多，一旦出现血管狭窄或闭塞时，常规手术搭桥治疗往往效果不佳，术后再狭窄和再闭塞的几率很高，所以远期疗效不十分满意。介入治疗属于一种微创手术，介入技术血运重建创伤小，恢复快，效果较好。应用针对胫腓动脉病变而设计的小球囊治疗糖尿病血管病变，可获得比较满意的疗效。

　　针对小腿血管病变的小球囊又小又长，一头粗、一头细，非常符合小腿血管的解剖特点。对于小腿动脉血管还没有完全闭塞、符合治疗适应证的患者，应用这种小球囊进行扩张、疏通和成型，最远可以到达足背动脉，使缺血的肢体得到改善。这种治疗效果立竿见影，术后皮肤温度升高，血供明显改善，足背动脉搏动增强，患肢麻木、疼痛的症状可以得到明显缓解，而且具有不用开刀、痛苦较小、相对安全、并发症少等特点。