原发性血小板减少性紫癜（ITP）是由于血小板破坏过多伴有巨核细胞成熟障碍而引起的，以血小板减少，皮肤粘膜、甚至内脏出血为主要表现的一种获得性出血性疾病，又称为特发性血小板减少性紫癜。因85％以上病人血小板或血清表面有IgG抗体，其发病与自身免疫有关，故又称自身免疫性血小板减少性紫癜。部分病人合并自身免疫性溶血性贫血，即称为伊文氏（Evans）综合征。

　　ITP的发病率：本病为常见出血性疾病，临床分为急性和慢性两型，发病率约为1/20，000，多见于儿童和青壮年，30岁以下占60-70％，40岁以上不超过10％，发病无地域差别，死亡率小于1％，多死于内脏特别是颅内出血。预后大多良好。急性型有自限性，慢性型甚少自愈，易反复发作，病程可长达数年。

　　本病属中医血证中紫癜、崩漏等范畴。

　　[病因及发病机理]

　　ITP的病因和发病机理尚未完全清楚，一般认为与下列因素有关：

　　（一）发病因素：本病为后天获得性出血性疾病，其发病与下列因素有关：

　　1、年龄因素：急性型多见于2-6岁儿童；慢性型多见于成人。

　　2、性别因素：慢性型以青年女性为多，男：女发病率为1：3-4；急性型性别差异不明显。

　　3、免疫因素：慢性ITP发病与自身免疫有关，具体病因未明。急性ITP发病与病毒感染有关，这些病毒包括风疹病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、腮腺炎病毒、水痘、带状疱疹病毒、肝炎病毒等，甚至某些病毒活疫苗注射亦可通过激发免疫反应引起急性ITP。

　　（二）发病机理：

　　ITP发病的基本环节可能是病毒感染等因素，产生免疫复合物与血小板膜上Fc受体结合,并激活或刺激抗血小板抗体（主要是PAIgG）增高，使血小板和巨核细胞受到破坏，其破坏的主要场所是脾、肝及骨髓。

　　急性ITP是由于病毒感染后，体内产生与病毒(抗原)有关的抗体，再与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到非特异性损伤，并被单核-巨噬细胞系统所清除；或抗病毒抗体与相应抗体原结合形成免疫复合物，附着于血小板表面所致。

　　慢性ITP的发生，主要是由脾脏产生的血小板抗体IgG（PAIgG）先通过其Fab片段与血小板膜上的相关抗原特异性结合，暴露出Fc片段，并与巨噬细胞的Fc受体结合，引起血小板吞噬或破坏；另外，免疫复合物（CIC）通过其IgG分子上Fc片段与血小板上Fc受体结合，并激活补体C3，使C3固定于血小板上，最终被巨噬细胞识别和吞噬。

　　细胞免疫在本病的作用尚不清楚，已知ITP病人辅助性及抑制性T细胞失调，TA细胞功能缺陷。

　　祖国医学认为，ITP的病因病理是感受风热暑湿或温毒疫疠之邪，邪热入里；或饮食偏嗜，过食辛辣燥热醇酒等品；或药食失误，湿毒内生；或七情过极，五志化火，均可致邪热内炽，灼伤血络，迫血妄行；或湿热交蒸，气血沸腾，脉络受伤，血溢脉外而成本病。或感受燥暑风热之邪；或热病伤阴，或过食辛辣煎炸之食，耗伤阴液；或劳欲伤肾，阴精亏耗；或禀赋不足，素体阴虚，复因烦劳而阳气鸱张，均可致虚火内盛，灼伤血络，血溢脉外而为本病。或禀赋不足，脾肾素虚；或忧思劳倦伤脾，惊恐、劳欲伤肾；或感受寒湿之邪；或大病之后，损伤脾肾阳气，致脾虚则统摄无权，肾虚则封藏失职，均可致血溢脉外而成本病。尚有由七情所伤，肝气郁结，气滞血瘀；或热病耗伤气阴，阳气虚则推动无力，阴血亏则血行艰涩；或久病入络，气滞血瘀；或血出之后，停而留瘀，瘀血内阻脉络，新血不得归经而外溢而成者。总之，本病病机有五：热入营血，血热妄行；阴虚火旺，络伤血溢；气虚不摄，血溢脉外；瘀血阻络，血不归经；湿热交蒸，脉络受损。本病的病位主要在肌肤、血脉，其发生又与脏腑，尤其是脾、胃、肝、肺、肾等有关。脾主肌肉，与胃相表里，脾胃气虚，气不摄血，则血溢肌肤而成紫斑；肝不藏血，或肝郁化火，灼伤血络，均可致血溢脉外，而成紫斑；肾气虚则封藏失职，肾阴虚则虚火灼络，均可致紫斑。另外，心主血脉，心火过亢，迫血外溢；肺朝百脉，外合皮毛，外邪入里，常先犯肺，传里化热，灼伤血络，均可致紫斑。急性ITP多由外感传里，热毒内炽，热入营血；或饮食不节，食滞化火，或肝郁化火，迫血妄行；甚者耗伤气阴，转为慢性；慢性ITP常由禀赋不足，脾肾亏虚，或由外感或由内伤饮食、劳倦、七情等，致脾、胃、肝、肾虚损，或虚火伤络，气虚不摄而发病，血出之后，瘀血内留，每因感邪或过劳而诱发或加重，终致本虚标实之证。

　　[诊断]

　　一、临床表现

　　（一）紫癜是ITP主要特征。出血可发生在任何部位及脏器，但以皮肤粘膜为主。出血点大小不一，扁平，多为针尖样，少数为大片瘀斑，压之不褪色，以四肢多见。龈血与鼻衄、泌尿生殖系统亦常有出血，口腔粘膜血疱常提示血小板严重减少。颅内或视网膜出血较少见，可出现头晕头痛、呕吐、视物不清、昏迷，甚至致死或致盲。

　　（二）脾脏多不大或轻度肿大。

　　（三）急性型常见于儿童，亦可见于成人。秋冬季发病最多。起病前1周-3周常有呼吸道或其它系统病毒感染史。起病急骤，可有发热，恶寒，突然发生广泛而严重的皮肤粘膜出血或血肿。病程约数天至数月。少数可转慢性。

　　（四）慢性型多见于青壮年女性，一般无前驱感染史。起病缓慢隐袭，皮肤出血以下肢远端多见，女性患者可以月经过多为主要甚至唯一表现。常反复发作，病程数月或数年。

　　二、实验室及其他检查

　　（一）血小板：多次检查血小板计数减少，急性型及慢性型急性发作期常少于20×109/L，少于10×109/L时常有广泛、自发出血倾向；慢性型多在30-80×109/L之间，高于50×109/L以上时常无症状。常可见巨大或畸形血小板。

　　（二）白细胞计数：大多正常。急性出血时，可有中性粒细胞增多或核左移。急性型可有嗜酸粒细胞或淋巴细胞增多。

　　（三）红细胞及血红蛋白：出血严重者可见正细胞性贫血，长期慢性出血，可因缺铁而见小细胞低色素性贫血。

　　（四）骨髓象：增生活跃，巨核细胞数正常或增多，成熟障碍，以颗粒巨或裸核为主，产板巨少或不见，血小板罕见；粒细胞及红细胞系统基本正常。

　　（五）血小板抗体IgG（PAIgG）增多。

　　（六）血小板寿命缩短：急性型可少于数小时，慢性型1天-3天。

　　[鉴别诊断]

　　一、继发性血小板减少：除有出血症状外，常有原发病的特征。骨髓检查有助于鉴别诊断。如感染性血小板减少症有明显的感染病史及原发病的症状体征，骨髓中巨核细胞，甚至白细胞、红细胞系统均可减少。药源性血小板减少症发病前有明显的用药史，停药后出血数天内停止，血小板计数恢复正常，若7天-10天内仍未恢复正常，则基本上可除外药源性血小板减少症。再障病人则多全血减少，骨髓象粒、红、巨核细胞三系均减低，脂肪成分增加。血液系统恶性肿瘤若血小板减少，必有骨髓中相应细胞系统幼稚细胞明显增多。

　　二、伊文氏（Evans）综合症：除血小板减少和巨核细胞成熟障碍外，尚伴有自身免疫性溶血，Coomb’s试验阳性。

　　血栓性血小板减少性紫癜：除血小板减少外，尚可有神经系统症状，如定向障碍，嗜睡和抽搐等，并有溶血，或心肌损害，但Coom’s试验阴性。

　　遗传性血小板减少性紫癜：临床上很难与ITP鉴别，但患者常有家族史，家系调查有助诊断。

　　三、过敏性紫癜：多可找到感染、药物或食物过敏原；而ITP找不到原因。皮肤紫癜呈对称性，分批出现，可高出皮面，常伴瘙痒，四肢尤以下肢伸面为主，可伴见荨麻疹；而ITP则出血呈针尖样，可融合成片，不规则形，全身散在性，分布不均，不高出皮面，一般不痒，无寻麻疹。可有腹部绞痛伴便血；ITP则可见便血而无腹痛。可有关节肿痛；ITP则无。可有血尿伴肾炎表现；ITP则单纯血尿而无肾炎表现。血块回缩试验正常；ITP则回缩不良。血象血小板计数正常，嗜酸球可增多；ITP则血小板数减少，嗜酸球正常。骨髓象巨核细胞无质与数之改变；ITP可见巨核细胞成熟障碍或数量增多。

　　[危重指标]

　　1、皮肤粘膜广泛或严重出血。

　　2、颅内出血或眼底出血。

　　3、大量或持续阴道或鼻腔出血不止失血性休克。

　　4、血小板计数少于10×109/L。

　　[治疗]

　　一、西医治疗

　　（一）治疗原则

　　去除病因，控制出血症状，减少血小板破坏。

　　（二）治疗措施

　　1、肾上腺皮质激素：皮质激素可以抑制抗体生成，抑制抗原抗体反应，抑制单核巨噬细胞趋化及吞噬作用，以防止血小板在脾窦阻留，从而减少血小板破坏；还能降低毛细血管脆性，减轻出血；并能刺激骨髓造血。对于初治ITP，一般均主张使用激素，且剂量宜大，疗程宜短。常用剂量为每天每公斤体重1mg-2mg，3-4周后不管有否疗效，均宜递减至逐渐停药。一般减量方法是，达到缓解后每周递减5mg，直至每天20mg以下，使血小板维持在50×109/L以上，维持治疗一般不超过6个月，以免发生副作用。治疗6周未达缓解，考虑为皮质激素治疗失败。不能为使血小板恢复正常而长期大量使用皮质激素。

　　2、丹那唑（Danazol）：是一种合成雄性激素，男性化副作用少。可能通过抑制T细胞，使抗体产生减少而提高血小板数。剂量：每次0.2g，每日3次，连服6个月后减量至停药。复发者，再服有效。目前有取代皮质激素成为ITP首选之势。亦可与皮质激素联用。

　　3、脾切除或脾动脉栓塞术：脾切除是治疗慢性ITP的有效方法。术中即可有血小板回升，术后24小时可明显上升，1-2周达高峰，维持正常水平2个月以上为有效。近期完全缓解率可达70％-80％；但复发率达30-50％，可能与存在副脾或肝脏参与血小板破坏有关。脾动脉栓塞术近年较流行，创伤较少但疗效较差。切脾适应症：①经内科治疗积极治疗半年以上无效者；②皮质激素治疗无效，或需30mg/d以上才能止血者；③激素禁忌症者；④有颅内出血倾向经内科积极治疗无效者；⑤妊娠6个月内严重出血者。禁忌症：①年龄在2岁以下者；②有心脏病及其他并发症者；③首次发病的早期病例；④妊娠晚期；⑤急性爆发型患者。

　　4、免疫抑制剂；为三线药物，毒副作用较大。免疫抑制剂适应症：①激素或切脾无效者；②伴有脾功能亢进而又不能切脾者。可用长春新碱每周1mg-2mg，连用4周，1-2周内血小板回升，但停药后血小板多不能维持；或用环磷酰胺每日每公斤体重1.5mg-3mg，分3次口服，或每平方米体表面积0.3g-0.6g，静脉注射，每3周1次；或硫唑嘌呤每天每公斤体重1mg-3mg，口服，常须4周以上才见效；或环胞素A，每日每公斤体重10mg，分两次服，缺点是昂贵。

　　5、他莫昔芬：可竞争抑制雌激素与T细胞结合而升高血小板。每次10mg，每日3次，口服。见效慢，宜连续用药3个月以上，待血小板复常后2个月再停药。

　　6、成分输血：一般仅用于ITP急救治疗或切脾术前准备或难治性ITP。

　　⑴ 静脉用丙种球蛋白：疗效佳，但价格高。机理：①抑制血小板抗体产生；②封闭单核-巨噬细胞Fc受体；③保护血小板免被抗体覆盖和致敏；④清除病毒感染灶。用法：每公斤体重0.4g，连用5天，或在血小板减少时周期性给予每公斤体重0.5g。

　　⑵ 血浆置换术：能去除血浆中大量血小板抗体，使病情近期缓解。用法：每次用新鲜血浆1000-3000ml，至少连用2次-3次。缺点是费用高，且反复使用易产生同种免疫抗体。

　　⑶ 浓缩血小板：一般不宜使用，因ITP输血小板大部分被破坏，疗效差而成本高。仅用于救急止血或切脾术前。

　　二、中医治疗

　　（一）证候特征

　　ITP的起病有急有缓，表现以紫斑、齿衄、舌衄、鼻衄、尿血、崩漏为多，亦可见咳血，便血，甚者可见动风闭窍、暴盲等危侯。属实火者起病急，病程较短，紫斑色紫红，或融合成片，分布肢体阳面较多，甚则遍布周身，兼有血热妄行证候；属虚火者起病或急或缓，病程较短或长，紫斑色绛红，分布肢体阴面较多，兼有阴虚火旺证候；属气虚者起病较缓病程较长，反复发作，紫斑色淡红，兼有脾肾气虚证候；属血瘀者起病或急或缓，紫斑色紫暗，兼有瘀血内阻或气滞血瘀证候。

　　（二）治疗要点

　　治疗ITP应当止血以治标，辨证以治本。出血首当止血；血出之后，离经之血停留体内，即为瘀血，故止血消斑既是本病治标之法，又是基本治法。辨证治本方面，血热妄行者，配以清热凉血；阴虚火旺者，兼宜滋阴清热；气虚不摄者，结合益气摄血；瘀血阻络者，并当活血宁络。证情兼夹者，据其具体辨证，灵活配用上述法则。

　　（三）分型治疗

　　1、血热妄行

　　主证  起病较急，皮下出现瘀斑瘀点，色紫红，或融合成片，甚则遍布全身，发热夜甚，心烦或口渴，便秘，尿黄，常伴鼻衄、齿衄，尿血，便血，血色深红质粘稠，舌红绛，苔薄黄，脉弦数或细滑数。

　　治法  清热解毒，凉血消斑。

　　例方  犀角地黄汤、清营汤、化斑汤。

　　常用药  水牛角，生地、丹皮、赤芍、丹参、玄参、麦冬、紫草、地榆炭、侧柏炭、栀子炭、茜草根、银花、连翘。

　　应急措施

　　紫地合剂50ml或紫地宁血散4克-8克，每日3次，口服。

　　江南卷柏片，每次4片，每日3次，口服。

　　清开灵注射液20ml-40ml加生理盐水250ml-500ml中静脉滴注。

　　复方丹参注射液10ml-20ml加生理盐水250ml中静脉滴注。

　　2、阴虚火旺

　　主证  皮肤散在性瘀斑瘀点,色鲜红，或青紫，时轻时重，夜间出血更多，或伴鼻衄、齿衄，或月经过多，崩漏，五心烦热，潮热盗汗，午后及夜间尤甚，或腰膝酸软，口干咽燥，舌红苔少，脉细数。

　　治法  滋阴清热，宁络止血。

　　例方  茜根散合二至丸。

　　常用药  茜草根、侧柏叶、仙鹤草、生地、阿胶、女贞子、旱莲草、赤芍、紫草、丹参、丹皮、地骨皮、蒲黄炭、栀子炭。

　　应急措施

　　复方丹参注射液10ml-20ml加生理盐水250ml中静脉滴注。

　　生脉注射液20ml-30ml加生理盐水250ml中静脉滴注。

　　血康口服液10ml-20ml，每日3次-4次，口服。

　　3、气虚不摄

　　主证  紫斑色淡红，或散在分布，反复发作，遇劳加重，头晕疲乏，心悸气短，面色苍白或萎黄，纳呆便溏，口淡声低，舌淡或有齿印，苔白，脉细弱。

　　治法  健脾养血，益气摄血。

　　例方  归脾汤。

　　常用药  党参、黄芪、白术、茯苓、鸡血藤、血余炭、花蕊石、棕榈炭、三七、山药、阿胶。

　　应急措施

　　黄芪注射液10ml-30ml加5％葡萄糖注射液中静脉滴注。

　　丽参注射液10ml-20ml加生理盐水中静脉滴注。

　　参麦注射液20ml-30ml加生理盐水中静脉滴注。

　　4、瘀血阻络

　　主证  皮下紫斑，色暗青紫，或皮下或肌层下血肿，或胁下症块，大便色黑，或面色黎黑，眼眶暗黑，唇甲色暗，月经瘀黑成块或棕黑如咖啡，舌质紫暗或瘀斑瘀点，或舌下脉络粗张瘀黑，脉弦涩或细涩。

　　治法  活血化瘀，宁络止血。

　　例方  桃红四物汤。

　　常用药  桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、三七、制大黄、炒蒲黄、紫珠草、茜根、仙鹤草。

　　应急措施

　　血康口服液10ml-20ml，每日3次，口服。

　　云南白药0.5g-1g，每日3次，口服。

　　紫地合剂50ml或紫地宁血散4-8g，每日3次，口服。

　　复方丹参注射液16ml-20ml，加生理盐水中静脉滴注。

　　5、湿热蕴蒸

　　主证  紫斑，或兼鼻衄，齿衄，甚或尿血、便血，血色深红或鲜红，或身热不扬，胸闷恶心，纳呆溲黄，头身困重，口粘，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

　　治法  清热去湿，凉血止血

　　例方  二妙散合槐角丸。

　　常用药  苍术、黄柏、槐花、地榆、黄芩、防风、枳壳、竹茹、苏叶、黄连、茜根叶、地肤子、白藓皮、仙鹤草、土茯苓。

　　应急措施

　　双黄连粉针剂2g-3g加生理盐水中静脉滴注。

　　清开灵注射液20ml-30ml加生理盐水中静脉滴注。

　　[临症提要]

　　一、ITP的确诊必须强调排除继发性血小板减少，应仔细询问病史包括感染史、服药史、毒物接触史、家族成员出血史或乙肝、红斑狼疮病史；查肝胆B超、肝功能、凝血功能等。若脾大明显，肝大，淋巴结大，黄疸，肝功能，凝血时间明显异常，常提示为肝病等继发性血小板减少，尚需查骨髓穿刺。可据此排除再障、白血病、PNH或MDS等其他血液病。若脾大而骨髓巨核细胞无成熟障碍，应考虑脾亢。

　　二、ITP可与其他自身免疫性疾病重叠，如红斑狼疮，类风湿病、硬皮病、结节性性多动脉炎、干燥综合征、重症肌无力、溃疡性结肠炎、间质性肺炎、甲亢、桥本氏病等；还可与慢淋白血病、淋巴瘤等血液病重叠。

　　三、时时注意出血倾向，严防大出血发生。对于出血较多，血小板数少于20×109/L者，应尽量减少活动，保护头颅及视力，慎防颅内或眼底出血，并用漱口药物代替刷牙，以减少齿衄，禁用推拿按摩及热敷治疗；若伴高热，忌用酒精擦浴；若ITP患者突然出现剧烈头痛，呕吐或视力减退明显，或抽搐，意识障碍等，应高度怀疑颅内出血及眼底出血，宜尽快积极抢救，如绝对卧床，加床栏防坠床，给予吸氧、吸痰,尽可能少搬动病人，并尽早使用止血敏、止血芳酸、皮质激素等止血药，输注机采血小板1U或使用IVIg，急查眼底情况，待病情较为稳定，血小板数多于30×109/L后，再行头颅CT、腰穿检查，较为妥当。

　　四、血小板数少于50×109/L或出血明显者，忌行手术，包括拔牙等小手术，若确有非手术不可的情况，应输注血小板，使血小板计数达70×109/L以上再行手术。ITP病人血小板数少于50×109/L时，还应尽量避免肌肉注射给药，宜用口服或静脉给药，以防发生肌层下血肿；并忌用抑制血小板功能的药物，如解热镇痛药、H1-受体阻断剂等。

　　五、对于ITP的治疗，目前西医主要采用激素、免疫抑制剂、切脾等法，副作用较明显，且易复发；而中医治疗则起效较慢而稳定；若采用中西医两法并举，则可相辅相成。一般初发患者，血小板计数多于20×109/L，单纯皮肤粘摸出血者，可首选中医辨证治疗，而不用西药治疗。若初发血小板少于20×109/L，或皮肤粘膜出血严重或内脏出血，儿童患者首选中医辨证治疗加IVIg，既能起到IVIg升血小板而止血作用，又能发挥中药及静丙抗病毒优势；成人或经济条件较差者，可考虑中医辨证治疗配合小剂量激素（0.4mg―0.5mg/kg/d）泼尼松，或再加丹那唑0.2g，每日3次，疗效更佳）。鼻衄较多者可用紫地合剂或凝血酶200U加去甲肾上腺素1mg加生理盐水30ml纱条填塞止血；龈血不止者可用紫地合剂含漱（口含15分钟―20分钟再吐掉），或用上述凝血酶加去甲肾上腺素加生理盐水含漱或蘸棉球压迫止血；崩漏者可予炔诺酮片5.0mg，每日4次，口服。

　　六、ITP属祖国医学之紫斑、崩漏等范畴，其主要病机是热入营血，血热妄行，或阴虚火旺，络伤血溢；或气虚不摄，血溢脉外；或瘀血阻滞，血不归经；湿热内蕴，脉络受损。治疗首当止血以治标；辨证以治本，实火宜清，虚火宜降；气虚宜补，血瘀宜消。上窍出血多为气火上逆，可在清热凉血止血方中加入川牛膝、旋覆花、代赭石、生大黄、花蕊石、沉香等引气下行；血溢下窍而为便血、尿血者，常为气虚不摄，可在方中加党参、黄芪、龙骨、牡蛎、乌贼骨、升麻、柴胡等益气升提，固涩收敛。临床总应随证施治，勿犯虚虚实实之戒。血止斑消之后，又当结合辨证，予以宁血补虚，不宜过早停药，以防紫斑复发。本病若伴见动风、闭窍（脑出血）、暴盲（眼底出血），鼻衄、血崩、厥脱证（失血性休克）是为危重症，宜急用中西成药止血，熄风开窍，或回阳固脱，配合输注成分血（如血小板、静脉用丙球、浓缩红细胞、血浆等），中西医结合积极抢救。（具体参见第三节急性出血性疾病）。另外，治疗本病忌用发汗解表，辛热燥火之法。