微创脊柱外科技术你知多少

――－经皮穿刺入路腰椎间盘除术

何二兴

    人体的椎间盘位于相邻的两块脊椎骨之间，也就是椎间隙内，由三部分组成：显微环、髓核和软骨板（终板）。髓核是中央部分，纤维环环绕四周，而软骨板像盖子一样封住上、下两面。广州医科大学附属第一医院脊柱外科何二兴

以前，医生认为椎间盘突出就是某种原因造成椎间盘内压增高，导致髓核从纤维环裂口中被挤出来。所以，设计了多种治疗手段来切除椎间盘内中央部分的髓核组织。这些技术从上世纪六十年代发展至今，种类不少，但治疗的理念是一样的：切除髓核组织，掏空椎间盘，使中央部组织量减少，内压降低，从而减少突出、减少对周边组织的刺激。这种类型的手术又称髓核切除术。

现在，人们对椎间盘突出的机理和病理有了更深入的认识，椎间盘突出不完全是因为内压增高髓核突出所致，椎间盘突出的也不全是髓核组织。突出的可能是髓核组织，也可能是撕裂的纤维环，甚至是破裂的软骨板。而且，椎间盘不是一个弹性体，不会像气球一样，降低内压后突出的碎片会自动回缩。髓核切除术这种根据早期的理论设计的治疗手段有很大的局限性，目前只有少数患者适合使用。

实际应用效果表明，有一部分患者的疼痛确实得到一定时间内的缓解。而且，这种类型的手术都是采用经皮穿刺的方式进入到椎间盘内，手术的损伤很小，颇受患者欢迎。所以，目前还有不少医生仍然在使用这些技术为患者治疗腰椎间盘突出。

经皮穿刺入路手术使用的穿刺针直径约2至6mm，穿透皮肤，经过肌肉，在腰椎的椎间孔处（椎间孔，参考本人文章：微创脊柱外科技术你知多少――－内窥镜下腰椎间盘切除术）进入椎间盘内。这一路径没有骨性结构遮挡，无需切除骨质，所以创伤很小。通过中空的针道，医生运用各种手段切除椎间盘内的髓核组织。这些手段包括：溶盘术、汽化术、抽吸术、刨削术、消融术、钳夹术等。

下面介绍几种国内常用的经皮穿刺入路髓核切除术：

早在上世纪六十年代，美国医生就用一种木瓜凝乳酶的生物制剂，通过穿刺针注射到髓核中间，经过生物化学反应将髓核组织溶解。这一过程与厨房使用嫩肉粉软化牛肉十分相似。人体对木瓜凝乳酶会产生严重过敏反应，目前都改用胶原蛋白酶，对髓核的溶解效果稍差。

二、射频消融术

懂物理学原理的人都知道，射频具有能量，达到一定的量时会对组织细胞产生破坏。用在髓核切除的射频设备使用双极，在两极之间产生的能量将髓核细胞击碎。这一过程产生的温度不是很高，一般不影响附近的神经组织。这与用在肿瘤治疗的消融设备不同，后者产生的温度会高于100度，足可以将组织细胞煮熟。

三、经皮髓核自动切割术

手术医生术中使用的设备实际上是一种旋转的刨刀，将髓核一点一点地削下来并沿设备取出。

四、钳夹术

钳夹髓核的钳子可以说是一种最原始的工具，但在经皮入路中使用的钳子做得很精细。手术医生用这种工具将髓核组织钳夹出来，颇费功夫。第一代椎间孔镜技术使用的就是钳子。

五、激光汽化术

顾名思义，就是利用激光的能量将髓核组织细胞破坏变成气体抽吸出来。发出激光的设备经由穿刺针的中空孔道放进髓核中。

上面所述的手术方式，医生都无法在术中直接看到髓核，也无法直接看到手术工具是否已经安放到预定的位置。实际上，只能依靠X光透视设备判断手术工具的位置。工具用金属做成，不透X光。所以，透视时在图像会显示出来。同样地，脊椎骨也不透X射线，在图像中也能看出来。医生根据两种影像的相互关系，最终能判断出工具是否在合适的位置。也就是说，X光透视机器是经皮穿刺手术不可缺少的设备。

患者手术过程种除了手术本身的创伤外，还要考虑过多的透视造成的放射性损伤；治疗效果肯定是暂时性的。