昨日，有新华网等媒体报道，原台湾地区领导人李登辉得了大肠肿瘤，已经于10月31日在台北荣总医院进行了手术切除。作为胃肠肿瘤外科的专业人员，笔者对这一新闻颇感兴趣，当然兴趣点不在该政治人物的政治观点，而在于台湾的专家可能采取何种手术方式切除作为患者的李登辉的大肠肿瘤及其给人们防治大肠癌带来的启示。     广州医科大学附属第一医院普外科陈远光

一、大肠肿瘤的切除方式分类以及适应症

  一般按照切除范围，可以将大肠肿瘤的手术方式分为以下几类：

    1、局部切除术：将肿瘤所在区域的部分肠壁切除，切除范围可包括肠壁全层，也可以只包括浅表的黏膜或黏膜下，适于局限于黏膜或黏膜肌层的早期浅表型结肠癌及良性肿瘤。
    2、肠段切除术：切除包括肿瘤和距肿瘤5厘米以上的肠段以及相应的系膜，适用于较大的良性肿瘤以及部分限于黏膜下、浅肌层且无淋巴结转移的癌肿。 
    3、根治性切除术：彻底切除肿瘤和距肿瘤10厘米以上的肠段以及相应的系膜，组织学检查各切缘均无癌残留，适用于中期和局部晚期大肠癌。 
    4、姑息性切除术：包括两种情况，一为肉眼有肿瘤残留者，如已存在腹膜、肝及非区域性的远处淋巴结的转移，无法行全部病灶切除；二为术中肉眼判断肿瘤已切除干净，但如行组织学检查有残留。

     按照切除手段来分，目前有传统开放手术、腹腔镜手术和内镜手术。

     传统开放手术通常需要在腹壁做10到20厘米左右的切口（图一），手术者在直视下打开腹壁，用手探查后利用传统的较为粗短的手术器械进行切除吻合。该法较为彻底，但是创伤较大，目前多用于未具备腹腔镜手术条件的医院和不适合腹腔镜手术的患者。

    图一 传统开放手术腹壁切口（同一患者，右侧为四年前根治性右半结肠切除切口，左侧为四年后姑息性乙状结肠癌切除切口），

    腹腔镜手术通常是先在腹壁打3至5个5或10毫米的小洞，手术者在腹腔镜的监视下利用细长的特殊的腹腔镜手术器械进行切除，切除后在腹部切一个5厘米或稍长的切口（图二）取出标本并行吻合。该法创伤较轻，掌握得当不影响根治性，目前在具备腹腔镜手术条件的医院应用较广，适合于无腹腔镜手术禁忌症的各期患者。

    图二 腹腔镜手术腹部切口

    内镜手术通常是指利用结肠镜或直肠镜行局部切除术，腹壁无切口，创伤最小，适用于早期癌和良性肿瘤。近年来国际上的最新进展是，通过肛门等自然通道应用内镜手术对早中期或体积较小的直肠癌和乙状结肠癌进行根治手术。作者自2009年开始利用肛门通道取出乙状结肠癌标本，2010年开始利用肛门通道进行直肠癌根治手术，目前患者的近期效果较为满意，尤其是创伤轻，腹壁美观（图三），远期效果尚在进一步观察中。

    图三 利用肛门通道进行直肠癌根治手术腹壁外观

二、李登辉的患病情况和手术情况      

     目前有“直肠肿瘤”和“结肠癌”两种版本，前者报道“在大肠直肠转弯处，有一颗约2公分的小肿瘤”于10月31日切除，费时约三小时。 按照该版本推理，“大肠直肠转弯处”疑为乙状结肠直肠交界处，肿瘤直径2厘米，时间3小时，手术范围可能为肠段切除术或根治性切除术，切除手段有传统的剖腹开放手术、腹腔镜手术和内镜手术三种可能，不过以荣总医院的保守性来说，以前两种尤其是剖腹手术可能性大。但是该版本较为简单，无专业人士介绍，可信度低。

    第二种版本报道李登辉患的是升结肠肿瘤。据台北荣民总医院副院长李寿东透露，李登辉在1个半月前便预定在10月31日来到该院进行例行性健康检查，当时发现大肠内有肿瘤，立即进行切片检查后证实，在右升结肠近肝弯处（我们大陆称升结肠近肝曲处）发现恶性大肠腺癌；该院大肠直肠外科主任林桢国表示，以传统方式手术，手术近3小时，切除了最大径约3.5cm的肿瘤及25至30公分大肠，对90岁高龄的李登辉而言，这是一个大手术，意识已经在术后第一天恢复，切除标本的病理报告要术后3天左右才可以得知。这个版本较为翔实，引用了专业人士的专业介绍，较为可靠。按照其描述，李登辉得的是升结肠腺癌，接受的是传统的开放手术，为根治性手术――右半结肠切除（图四），术后意识恢复顺利。

   图四 肝曲结肠癌右半结肠切除范围（虚线内示，引自王吉甫主编《胃肠外科学》，人民卫生出版社2001年第一版961页）

三、李登辉手术案例的启示

    按照第二种版本，李登辉患的升结肠腺癌最大径约3.5cm，已经绝非早期，根治手术后的最后结局如何，现在下结论还为时过早，但是从他90高龄能够通过例行体检和结肠镜及时发现大肠癌，并且及时接受根治手术，对我们防治大肠癌不无启示。

    一是大肠癌为常见肿瘤，手术切除是获得根治的主要手段，及时进行肠镜检查等是诊断的关键。有关研究提示，绝大部分患者可以通过肠镜取得定性和定位诊断；通过规范的切除手术，5年生存率在早期患者可达到90%，中期可达到60%以上，晚期限于局部淋巴结转移的可以达到40%左右。

    二是大肠癌也常见于老年人，大部分老年人可以耐受手术和肠镜检查，李登辉以90高龄接受肠镜检查和手术的经历只是诸多成功事例之一。现实生活中很多人担心老年人难以或者不能耐受手术乃至肠镜检查，其实大可不必。

    20世纪80年代有位比李登辉更为著名的大肠癌患者，那就是原美国总统里根，他在1985年74岁时通过检查大便和结肠镜发现盲肠腺瘤癌变，通过手术一直活到了2004年93岁时死于老年痴呆症。

    那么那些人应该及时检查？现在认为，有大肠癌家族史、腺瘤性息肉、慢性结肠炎、40岁以上中老年人等高危人群应定期普查，出现原因不明的大便异常者更应及时进行大便潜血和结肠镜检查。