一、 胆囊结石的治疗

　　㈠保守治疗

　　1、无症状的胆囊结石的治疗：部分胆囊结石病人可无任何症状，对于无症状的胆囊结石可暂行观察，不作任何治疗。

　　2、排石治疗：胆囊结石必须通过直径仅2~3mm的胆囊管，才能离开胆囊进入胆总管。胆囊的排石治疗，必须具备胆囊收缩功能良好和结石最大径＜2~3mm这两个条件。因此在治疗前，先须行胆囊造影和B超检查并观察脂肪餐前后对比胆囊体积变化，以了解胆囊结石的大小和胆囊收缩功能。该治疗在上世纪70~80年代盛行，对部分病人有效，通过排石治疗后结石数量可减少，但排空困难。即使排空，由于胆囊粘膜受损，发生病变的胆囊仍存在，也就是说生石环境未消除，所以极易再生而复发。此外，在排石治疗过程中易发生一系列并发症，如：诱发胆绞痛、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎，严重者可致胆囊管阻塞出现胆囊急剧扩张甚至穿孔，引起胆总管下段梗阻出现阻塞性黄疸、肝功能损害和化脓性胆管炎，导致胰管阻塞出现急性坏死性胰腺炎，上述病症均可危机生命。所以排石治疗在正规医院现已很少采用。

　　3、溶石治疗：分口服溶石和灌注溶石治疗。口服溶石疗法：在众多的中西药物中，目前公认确有溶解胆囊胆固醇结石的药物是鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸。前者毒副作用大，现较少使用，后者副作用相对较轻，每天8~10mg/kg，分3次餐后口服或晚餐后1次口服，疗程1~2年，有效率50~90％，若溶石治疗9月后无明显溶石效果时，不宜继续服药。溶石后复发率每年约10％，前5年累计复发率50％。服药时间长、费用高、易于复发是该法致命弱点，但也不失为一种治疗方法。灌注溶石疗法：该方法是将溶解结石的药物直接注入胆囊，这就需要建立一个灌注溶石通道，方法有二。一是在B超引导下经皮经肝胆囊穿刺，置入导管；二是通过纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管放置鼻胆囊管。前者为创伤性置管，有引起出血、胆漏导致弥漫性腹膜炎和休克之虑，并有引起感染或加重感染可能；后者需要很高的技术和条件，部分病人因十二指肠乳头或胆囊管畸形不能成功。通道建立后将溶石药物直接注入胆囊，直接灌注的溶石药物种类繁多，大多是体外效果好而体内效果差，且毒副作用大。目前较好的药物有辛酸甘油单脂（MO）和甲基叔丁醚（MTBE）。进行直接灌注溶石治疗的适应症是：有症状的胆囊结石病人，胆囊收缩功能良好，为不含钙的可溶性结石且结石直径较小（＜2cm）、数量较少（＜5枚），胆囊无畸形，且胆囊床非系膜型，无明显肝肾心脏功能障碍，非妊娠期。

　　4、碎石治疗；胆囊结石的碎石治疗因受解剖结构（解剖变异多、胆囊系膜易于折叠、胆囊管与十二指肠乳头两个狭窄关口）、胆囊收缩功能、胆汁性状、胆石成分组成等诸多因素影响，碎石效果不理想，且易造成胆囊、肝脏、肠道等周围脏器的副损伤或在结石变成小的碎片后易于嵌顿在胆囊管、十二指肠乳头处引发急性梗阻性胆囊炎、胆管炎以及胰腺炎等严重并发症，临床较少使用。

　　㈡手术治疗

　　胆囊切除治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等胆囊疾病距今已有百年历史，实践证明是十分成功有效、安全可靠的经典治疗方法。

　　㈢微创治疗

　　微创外科是近十余年迅猛发展起来的一种新的外科技术，与以往的传统手术方法截然不同，其基本理念是运用现代高科技手段，以最小的创伤获取最佳的治疗效果。具有创伤小、恢复快、安全可靠符合美容的特点。

　　1、腹腔镜胆囊切除

　　腹腔镜胆囊切除是微创外科中最为成熟、最具代表性，堪称典范的微创手术。该方法通过腹壁3~4个0.5~1.0cm小创口，应用特殊器械、在电视监视下完成胆囊切除。手术创伤轻微、无痛苦、术中几乎不出血、术后次日即可下床活动、进食，2~3日即可出院，伤口不留疤痕。目前已为患者和医务人员广泛接受，国内有条件的医院，单纯胆囊手术90％以上是由腹腔镜完成的。我院开展的腹腔镜胆囊切除术与其他医院相比，更为先进、创伤小。其方法是将通常的四个腹壁戳孔（2个φ1cm、2个φ0.5cm）减少为三个(1个φ1cm、2个φ0.5cm).腹部伤口的总长度由3cm减少到2cm,在胆囊管与胆囊动脉的处理上,使用丝线结扎不用金属钛夹,从而避免了将金属异物留于体内,在以后须行CT、磁共振检查时产生影响。亦开展了2孔（1个φ1cm、1个φ0.5cm）和单孔（1个φ2.5~3cm）腹腔镜胆囊切除术。

　　2、微创保胆手术

　　胆囊不但具有贮存、浓缩、排泄功能外，还有分泌、调节胆道压力、以及免疫功能；胆囊切除后可带来一系列问题。如：部分病人出现慢性腹泻、消化功能不良，胆汁返流性胃炎发生率增高；由于胆道调节功能伤失，胆总管下段易产生涡流，泥石样物质易于沉淀，使胆总管生石可能性增加；肝脏分泌的初级胆酸，失去调控而持续不断的排入肠道，在细菌的作用下产生具有致癌作用的次级胆酸的持续存在，使发生结肠肿瘤的危险因素增加等。因而，近年来胆囊功能，又重新引起学者的重视，通过探索提出了一种全新概念的保留胆囊的手术手术方法―微创保胆手术。

　　微创保胆，需使用胆道镜，在胆囊底部切开一小口，插入胆道镜，在胆道镜直视下，用网篮取出囊内结石，或用活检钳钳取囊内息肉。该手术的前提条件是，胆囊无明显炎症及严重粘连，胆囊壁薄（＜3mm），胆囊收缩功能良好。

　　我院已开展腹腔镜下应用纤维胆道镜胆囊切开取石或取息肉手术，仅在腹部作2个10mm、1个5mm，小切口，首先暂时性结扎胆囊管，防止结石落入胆总管，应用纤维胆道镜直视下用网篮取石，或用活检钳钳取息肉，可彻底取净结石或息肉，避免残留。手术创伤小，恢复快，住院时间短，已取得很好的疗效。

　　二、 胆管结石的治疗

　　㈠胆总管结石的治疗

　　1、保守治疗：少数胆总管少量小结石可通过排石治疗达到清除结石的目的，但该方法有引起十二指肠乳头梗阻、胰腺炎的巨大危险。

　　2、手术治疗：通常采用的而且疗效肯定的是，通过常规手术方法―剖腹、胆总管切开取石。

　　3、腔镜治疗：亦可通过纤维十二指肠镜行胆道逆行造影，在了解结石的具体部位数量和大小后行十二指肠乳头切开，用金属网篮取石；该方法属微创治疗，不需要手术但是需具备一定条件的医院才能开展，亦存在引起胰腺炎、出血、穿孔等严重并发症的危险。

　　4、腹腔镜治疗：腹腔镜结合纤维胆道镜可对结石数量不多胆总管结石病人进行治疗，该方法创伤小、恢复快，但技术复杂，腹腔镜技术需达到相当高的水平才能胜任，我院已顺利开展。

　　㈡肝内胆管结石的治疗

　　1、保守治疗：肝内胆管结石常因结石数量、分布、大小不同，而且往往合并胆道狭窄，病情复杂，结石不易排出、目前没有效果肯定的溶石药物、体外碎石定位困难且易致肝脏损伤，所以通常仅作为缓解临床症状、手术前的准备阶段使用的对症处理方法。

　　2、手术治疗：手术方法很多，如：胆总管切开直至肝门部胆管或左、右肝管切开取石，肝实质切开取石，肝叶或肝段切除，以及T、U管引流或各种胆肠吻合术的内外引流术等。其基本手术原则是：解除梗阻、祛除病灶、通畅引流。但是肝内胆管结石的特点是不易取净，易于残留和复发。手术前通过全身系统检查和B超、CT、胆道造影（PTC或ERCP 、MRCP）等一些专科特殊检查充分了解病人的全身状况和胆道结石的数量、大小、分布是否合并胆管狭窄、肝组织纤维化、肝萎缩以及肝门转位等情况，制定合理的手术计划是减少和防止结石残留和复发的重要步骤。术中术后应用纤维胆道镜指导手术和取石是减少和防止结石残留和复发的重要手段和基本保障。因而开展复杂的胆道外科手术医院须具备纤维胆道镜，从事胆道外科的医师须掌握纤维胆道镜使用方法和技能。

　　3、残留结石或复发结石的预防与治疗：

　　⑴预防结石残留或结石复发：①胆总管结石或肝内胆管结石病人术前必须全面了解结石基本情况，采取合理的手术方式，术中应用纤维胆道镜指导手术的进行；②尽量避免急诊手术，术前准备不充分，手术不易彻底；③手术结束时保留一个路径短、直粗的体外引流通道，便于术后胆道镜检，对结石和狭窄并存病情复杂不易取净或易于复发者可预置皮下盲襻，以便万一复发，可通过盲襻取石而不用再开刀；④术后除常规胆道造影外还须行胆道镜检，笔者经常遇见造影检查无结石而细致的胆道镜检却发现有结石残留，一旦发现结石即可通过网篮取石或在胆道镜下碎石、取石；⑤常规给予驱除蛔虫、肝吸虫的治疗，并注意防止寄生虫的再次感染。

　　⑵残留结石或复发结石的治疗：残留结石可通过T管或U管保留的窦道，用纤维胆道镜进行检查、取石，较大的结石可行胆道镜下机械碎石、液电碎石或激光碎石；复发结石可通过预置的皮下盲襻用纤维胆道镜行取石治疗。如果未保留上述通道，部分病人可通过纤维十二指肠镜行十二指肠乳头切开、网篮取石；大部分病人只有再次手术治疗。