强迫症的治疗：

　　问题：

　　①治疗效果好不好？

　　②治疗时间长不长？

　　③有哪些治疗方法？

　　④在哪里接受治疗？

　　治疗效果好不好？

　　曾经的观点：强迫症被认为是精神科最为难治的两种疾病之一。

　　现在的观点：绝大部分强迫症患者经过系统治疗症状可缓解，相当一部分患者可获“临床痊愈”疗效。药物治疗有效率：40％-60％。

　　治疗时间长不长？维持治疗时间多长？

　　起效：文献认为，强迫症的起效时间(8～12周)比抑郁症的(4～6周)慢，可是，按照这一起效时间，患者通常没耐心等，4周无效患者就要换医生了。故我们认为，8-12周是充分起效时间，而早在2周时，就已有部分疗效。例如，强迫时间没有缩短，但痛苦程度减轻；或自己还不停强迫，但不再强迫家人做强迫动作，都是部分疗效。如果治疗2周能改善15％，继续增量，到治疗8-12周时，可能改善35(强迫症的有效定义为改善25-35 以上)，如果治疗2周一点好转也没有，则不大可能到8～12周突然有效，此时还是换药为宜。

　　维持：在完全缓解后，激进派认为，治疗量要持续用3～6个月，保守派认为，治疗量要持续用1～2年，才可逐渐减药，我们认为，如用的是高治疗量，则很难说服患者长期维持，恐怕3～6个月就倾向减药，如用的是中等剂量，较易说服患者维持1～2年再减药，在减药过程中，每个月减1/4～1/lO，帕罗西汀的减幅往1/4靠，氯丙咪嗪的减幅往1/lO靠。减药过程中强迫症复发，再将药物恢复到前一次药量。50％的强迫症患者强迫症状能持续30年以上[1]，故50％的患者要维持用药3O年以上。

　　强迫症药物治疗多长时间才考虑换药？

　　一种药物足量治疗12周才考虑换药，个人建议半年

　　强迫症治疗有效后，其最大剂量至少应持续多长时间？激进专家推荐3-6月；保守专家（包括最近多数指导）推荐1-2年。许多患者须长期治疗。

　　有哪些治疗方法？

　　1、药物治疗

　　抗强迫治疗机理：

　　①由于5-HT传导不足引起强迫症，故增加5-HT传导能治疗强迫症，增加5-HT能药物主要是5-HT回收抑制剂(serotonin reuptake inhibitors，SRIs)，SRIs分为选择性5-HT回收抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)和非SSRIs，SSRIs包括帕罗西汀、艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、西酞普兰和氟伏沙明，非SRIs包括氯丙咪嗪、文拉法辛和度洛西汀。

　　②激动sigma受体，抗强迫：氟伏沙明

　　③去甲肾上腺素(NE)回收抑制剂，而NE能激动5-HT神经细胞体上的a1受体→5-HT释放↑→5-HT传导↑→强迫↓：氯丙咪嗪的活性代谢物去甲氯丙咪嗪是去甲肾上腺素(NE)回收抑制剂。

　　5-HT回收抑制的强度反映了增加5-HT传导的强度，由强到弱排列：帕罗西汀>艾司西酞普兰>舍曲林>氟西汀>西酞普兰>氟伏沙明。

　　抗强迫强度，由强到弱排列：帕罗西汀>氟伏沙明>艾司西酞普兰>舍曲林>氟西汀>西酞普兰。强效的有帕罗西汀、氟伏沙明和艾司西酞普兰；中效的有舍曲林和氟西汀；弱效的有西酞普兰。

　　尽管SSRIs有强弱之分，但对特定个体来说，一种强效SSRIs(如帕罗西汀)无效，换用一种中效药物(如舍曲林)可能有效，一种中效药物(如氟西汀)无效，换用西酞普兰可能有效。故当抗强迫时，已用过的SSRIs无效，应依次尝试其他SSRIs，不受“抗强迫强度”的限制。

　　抗强迫药物治疗的原则：长期原则；足量原则

　　一线药物治疗：氟伏沙明、艾司西泰普兰、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀

　　二线药物治疗：氯丙咪嗪、文拉法新、米氮平、西肽普兰、度洛西汀

　　三线药物治疗：阿立派唑、奥氮平和喹硫平

　　2、心理治疗

　　认知行为治疗（特别是暴露与仪式行为阻止法）

　　①仪式行为阻止法：方法带有强制性，需要一个强势的执行者；替代的方法是鼓励和建议病人自己阻止仪式行为；②暴露疗法：想像暴露和现场暴露；逐级暴露和满贯疗法；暴露时间长度：持续长时间暴露比短时间暴露有效（研究发现持续90分钟的暴露是焦虑减轻和进行仪式行为的渴望减少所需的时间）；暴露治疗的频率：每天一次或每周两次均可采用。③强化治疗程序：收集信息和制定治疗计划阶段；强化EX/RP阶段；家访；保持阶段。

　　3、精神外科治疗

　　脑深部电刺激（DBS）和立体定向手术（扣带回切开术、内囊前肢切断术、尾状核下神经束切断术和边缘系统脑白质切除术）。

　　适用范围：难治性强迫症。