强迫症治疗个案研究

　　提要：心理治疗与药物治疗结合、中西医药结合、医患结合是治疗强迫症等青少年身心疾病的有效途径。宁波市中医院中医情志病专科黄东源周某某，男，15岁。宁波市余姚某镇中学初二学生。
　　一、主诉：怕脏，反复洗手，不能自控加重三月，休学2周。
　　二、现病史：（个人陈述和家属补充）家族中只有他一个男孩，因此得到长辈们的溺爱，从小由他顽皮捣蛋，到处惹事。“我很野的……是属于野得不能再野的皮蛋鬼，每天脏兮兮的，衣服经常不知什么时候被撕破了”（难为情地笑了笑）。5年前有一次放学后又去“野”，把人家鸭棚门扒了，鸭子全都跑走，害怕人家告状就躲到稻草堆不敢回家……父亲动了真格很地打我。还说：野孩子肯定要成为坏孩子，将来要坐牢的。从此我再也不敢公开“野”了（流泪哭泣），怕再被挨打。衣服也穿的较以前干净。每天饭前母亲叫我洗手，我都洗二遍，甚至三遍，因为我毕竟在外面还是偷偷的“野”，手很脏。
　　后来几年除了手弄脏时喜欢多洗几次手以外，也没有太大的不方便。而二年前的一件事让我耿耿于怀。一次值日卫生时，因为偷懒没有好好做，老师很生气地把扫帚扔过来，扫帚上的脏东西沾在我的身上。到水龙头边上洗刷了好长时间还是感觉心里不踏实，这时候我的脑海一闪：如果再碰下扫帚，脏东西不就转回去了吗？于是就去碰了扫帚一下，又去洗了几次手，感觉心里踏实了多了。
　　不方便的事也由此而来，做值日卫生肯定要拿扫帚等。如果不劳动就会给同学们发现原因。而碰了扫帚会再去碰还一次，但又不能让同学们发现。假如不去碰还，心里觉得很难受。虽然知道这样做不必要，不必担心“脏”，只要把手洗的干干净净，也不该再去“碰还“扫帚。可是心里总有一股冲动迫使我去这样做，内心很矛盾苦恼，无法集中注意力，思路被打断，学习成绩下降。
　　半年前脸上长了几颗痘痘，开始也不在意。有一次用手指去挤压后挤出些东西后心里感觉非常爽。以后每次都非要把痘痘挤出些东西来心情才能平静下来。后来又想到挤痘痘后手也脏了，怎么办？其他男同学的脸上痘痘比我更多，自己也不明白为什么要这样做，但是只有这样去做才会感觉心里踏实。
　　近三个月来又发展到不停地洗手，用肥皂擦洗，直至双手皮肤发红疼痛才罢休。发火易怒，茶饭不思，夜卧不安，口苦舌燥，已休学2周。
　　三、既往精神病史和躯体病史：
　　发育正常，否认家族成员中有精神病史。无药物滥用和饮酒史。否认有任何躯体病史。
　　四、精神状况检查：
　　神清合作，定向力准确，年貌相符，身材偏矮，着装整洁，接触较好。交谈时，不停地扭动双手，语音轻弱，语速正常，情感反应与内心体验一致。思维连贯，对某些细节问题过分注意显得有些赘述。思维内容存在强迫性观念，称“碰到脏东西后可以再碰回去……”明知这种想法是不合理的，荒谬的，却不能控制，为此感到痛苦，并有自责感。未检出有幻觉或错觉。无冲动或消极言行，智力水平正常，自知力完整，求治心切。
　　五、实验室检查与评估：
　　血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能正常。
　　根据来访学生的情况选用相关心理测量工具：SCL-90测评结果：SCL-90强迫3.5，焦虑2.4。
　　六、诊断：
　　强迫性观念，称“碰到脏东西后可以再碰回去……”
　　强迫怀疑：在洗手时总是不停地担心“能洗干净吗”
　　强迫行为：每次洗完手后仍不放心，要反复检查多次，确信手已经洗干净才可踏实地做其他事情。不停地用手挤压痘痘，非要把痘痘挤出些东西来才能平静下来。
　　反强迫意识：明知道如此怕脏，反复洗手是不必要的且又无法控制。
　　症状已严重影响了患者的生活和学习（休学2周），对此感到痛苦并进行抵抗，但又无法抵抗，总病程较长，近三月来症状加重。自知力全，要求治疗，结合其SCL-90测评结果，伴有焦虑，符合CCMD-3强迫性神经症的诊断。
　　七、治疗：
　　1、辨证施治予以中药清热解毒通腑导滞治疗青春痘和口苦舌燥等症1周。
　　继以疏肝理气、活血化痰、宁心安神等中药治疗12周。
　　2、采用认知疗法对于青春痘的生理病理予以解答和青春期心理辅导。
　　3、强迫症心理冲突是对生活中正常的刺激的过度反应，使刺激形成一种习惯性的条件反射，以至于形成一种不良的思维习惯。对“野、脏、坏”三个对于不同人品概念的错误认知联系的根源进行剖析，改变其不良认知。
　　4、采用森田疗法使其认清、接受现实，顺其自然。患：苦脑主要原因是强迫思维，强迫动作。医：其实我们每天都会去做很多习惯性固定动作和思维，而没有觉得苦恼。你的苦恼是你觉得自己这样做不正常，想方设法要摆脱却又摆脱不了，这种思维中的矛盾才是让你感到极其困惑的主要原因。如果你不去争斗，那么烦恼就会减轻很多。
　　5、采用行为疗法的暴露和反应抑制（ERP）技术。让他暴露于引发焦虑的场境直到焦虑水平下降，并通过对仪式动作的负性强化，使他不停地洗手的强迫行为的渐渐消退。
　　5、在治疗的第三周开始：舍曲林（维他停片）50mg Qd 足量足疗程口服20周，逐步递减剂量撤药20周，总程40周。
　　八、疗效评估：
　　该学生反馈：经过首次门诊接触后服用中药治疗青春痘及口苦舌燥、大便干结等症状有了改善，感觉到其他的困苦症状应该也有好起来的希望，所以也愿意接受医生以后的指导和治疗。
　　经过治疗，患者情绪轻松愉快，表情自然，思维认知合理。强迫性观念、强迫怀疑、强迫行为逐步淡化消失，学习热情高涨，以全班第二的成绩考入（县级）市重点高中。治疗结束后观察一年半（72周）至今，症状未见复发。
　　心理测评结果：SCL-90强迫1.4，焦虑1.2，其强迫和焦虑分数段都在正常值以内。
　　九、讨论：
　　1、少年儿童在早期病程时可能无法理解自己的强迫性意念或强迫性行为是过度或不合理的，也不易察觉出来。患者门诊到访2次后才逐渐述说孩提时的心结“小时候很野……脏……坏孩子”和扫帚脏东西沾身的往事。患者有强迫症状的同时还存在青春期的心理问题。而处于青春期的孩子对个体的每一个变化较为疑惑敏感。因此，在倾听时避免跟他有对抗意义的“纠正”，让他有一个自我倾诉和整理的过程，显得尤为重要。
　　1、弗洛伊德学派关注的是心理内部的结构和冲突，认为神经症是对超我的内在依赖。强迫症状就成为自我解决超我和本我之间冲突采取的妥协的象征手段。该患者“小时候很野……脏……坏孩子……反复不停洗手”的心理轨迹恰好证明了“洗手，一方面洗掉了似有魔力般的负罪感”这样的观点。笔者运用这个理论与患者进行了多次沟通和剖析，患者认同自己强迫观念产生的心理根源。
　　3、中医药抗焦虑的化学成分和作用机理研究已涉及藤黄科、荔枝科、豆科、唇形科、伞形科、槟榔科、茜草科、夹竹桃科椴树属、罂粟科、兰科、菊科等多科属植物。且发现补骨脂中补骨脂素和异补骨脂素，黄连中药根碱，串果藤中甘草素和异甘草素等涉及黄酮类、香豆素类、生物碱类等多种化合物具有MAO抑制作用。中医药是具有不可替代/或缺的治疗强迫症手段之一。
　　4、左洛复是一种SSRI类的新型抗抑郁药物，同时具有抗强迫症状的作用，这可能与强迫症发生的机理系脑内5-HT低下有关。有研究报告SSRI类药物与氯丙咪嗪相比，对强迫思维效果尤为显著。也有学者认为行为治疗加SSRIs治疗较单用SSRIs药物治疗更为有效。让患者在青春痘和口苦舌燥、大便干结等症状有改善后再给予左洛复服用，良好医患关系对于治疗依从性的提高极有帮助。