一种整合优化的抑郁症治疗模式---反复经颅磁刺激、药物治疗、认知行为治疗的有机整合

　　（注：本优化治疗模式由彭红军博士在广东省科技厅2012年立项科研项目“MRI神经导航下rTMS、药物治疗、CBT治疗的有机整合---一种基于多路径调节的抑郁症优化治疗模式（编号：2012B031800015）”研究基础上提出来，目前该项目基本结题，该模式广泛应用于临床，并已取得非常良好的疗效。

　　抑郁症是一种常见的精神疾病，复率高，终生患病率约16％，致残率及死亡率都很高，疾病负担重，一直是人们研究的热点，其机理至今未明，从而给治疗带来困难，到目前为止，虽然很多新型抗抑郁药物已用于临床，但即使足量、足疗程换用2种以上的不同类型的抗抑郁药，仍有15-30％病人疗效不佳，被称为难治性抑郁症1,2。部分抑郁症之所以难治，究其原因有以下几点：

　　1、 抑郁症可能是一种异质性疾病，分为很多种亚型，不同亚型的发病机理不同。

　　为了探讨抑郁症的发病机理，不同研究者从不同的角度对其进行了分类研究，包括从内源性抑郁和反应性抑郁、急性抑郁和慢性抑郁、首发抑郁与复发抑郁、应激性抑郁和非应激性抑郁、重型抑郁和精神病性抑郁等，随着MRI技术的应用，有人又提出了杏仁核型、前扣带型和前额叶型抑郁等，无论采用怎样的分类，何种技术手段，至今还没有理想的解释抑郁症病理生理的分类模式。甚至有学者认为目前抑郁症的描述，不能称作一种病，它仅仅只是一组描述性的临床症状综合征3,4。因此，到目前为止，不同的治疗方法建立在不同的病理假说基础上，只能达到一定的疗效。

　　2、 目前不同的治疗方法基于不同的疾病假说，对抑郁症亚型的治疗效果不同。

　　抑郁症病因虽然复杂，但目前最一致的观点认为与遗传和环境的相互作用有关，涉及到生物、心理、社会三大方面。目前的治疗方法也基本上建立在这三大方向基础上。

　　药物治疗：基于神经递质失衡的生物学假说，主要通过调整5-TH、NE等神经递质的平衡达到治疗抑郁症的目的。其作用部位多作用于皮质下水平如中脑边缘系统的神经递质的调节，即bottom-up（自下而上）的调节模式。

　　心理治疗：无论CBT、还是精神分析治疗或其他的行为放松疗法，其主要调节前额叶边缘系统的功能，即up-down皮层-皮层下（cotical-subcortical）的调节模式。

　　物理治疗：目前较为有效的方法有MECT、反复经颅磁刺激治疗（rTMS）等，而rTMS因其无创、方便、有效、副作用小，近年来一直备受推崇，rTMS的物理刺激作用不仅作用于皮下，还可调节深部皮质的神经网络，即close-distant（由近即远）的调节模式。

　　总之：三种不同治疗方法、作用机理、目标病人归纳如下：

　　治疗方法

　　调节皮层水平

　　机理

　　（调节模式）

　　主要有效的抑郁症亚型

　　药物治疗

　　subcortical

　　Bottom-up调节

　　与生物学因素关系密切的抑郁症

　　心理治疗（CBT）

　　Frontal cortical

　　Up-down调节

　　与社会心理因素关系密切的抑郁症

　　反复经颅磁刺激治疗

　　Cortical-subcortical

　　close-distant调节

　　二者

　　以前对抑郁症各亚型缺乏针对性治疗、或采取盲目的联合治疗，是造成抑郁症难治的原因之一，同时又造成极大的医疗资源的浪费。

　　3、现行的医疗体制及医生的医疗水平及责任心是造成抑郁症难治的又一因素。

　　目前精神科医生普遍重药物治疗，轻心理治疗，重生物学因素，轻社会心理因素，对抑郁症未进行深入的分类，对各种治疗方法的目标人群把握不准，也造成了抑郁症的难治。因此特别需要一种结构或半结构化的评估方法帮助临床医生对抑郁症进行相对细致的分类，对不同亚型的抑郁症结合不同治疗方法进行有针对性的单一或联合治疗，同时采用先进的功能磁共振导航技术进行精确定位寻找治疗靶点，这样可以大大提高抑郁症的治疗效果。

　　4、目前有研究表明伴早期创伤抑郁症可能为抑郁症一种功能亚型，存在特异性的脑结构和功能，未考虑早期创伤对抑郁症的影响，是导致难治的因素之一。

　　（1） 早期创伤与成年期抑郁症密切相关。

　　大量研究表明，存在童年逆境（childhood adversity）的儿童，如童年期家庭破裂或父母功能缺失(早逝，分离)、遭受虐待或忽略，父母酗酒或患精神疾病等的儿童，成年后更容易患抑郁症，另有研究表明抑郁症患者中存在童年逆境或创伤比率比正常对照组高得多6-9。对于这一现象，目前主要有以下一些解释：（1）路径假说(pathway hypothesis)：童年逆境能预测成年期一些类型的负性事件（如家庭暴力、经济困难、人际关系差、负性情感等）；（2）易感假说(vulnerability hypothesis)：童年期遭受创伤，成年后会表现为对抑郁症的易感，即在不太强烈的社会心理应激下即可致病。来自神经生物学的解释认为童年创伤可以导致HPA轴敏感性增高，从而导致成年期在压力条件下交感神经反应性增强，提高了抑郁症发病风险。10-12

　　（2） 近期不良生活事件也是抑郁发病的诱因之一，但在抑郁症发病中的作用与早期创伤有着本质的区别。

　　不少研究对近期负性事件在抑郁症发病中的作用进行了探讨，发现近期负性生活事件也是抑郁症致病因素之一，但是其重要性不及早期创伤，存在早期创伤个体在较轻的近期负性事件基础上就可发病，而不存在早期创伤的个体需要在较强的社会心理应激条件下才可能发病，同时存在早期创伤和近期不良生活事件的个体，其抑郁症发病的几率更高6, 12

　　功能磁共振的研究显示，早期创伤能够导致大脑特异性结构和功能的改变21-25。Vythilingam 及其同事发现海马体积减小仅仅存在于那些童年期遭受严重持久的性或躯体虐待的女性抑郁患者21。 另一项研究显示童年逆境导致成年期左侧基底结功能失调，对犒赏预期线索反应迟钝22。

　　总之，造成抑郁症难治的原因很多，针对以上原因，如何寻找一种有效地的治疗模式，对于降低难治性抑郁症的发病率，促进病人早日康复，减轻社会经济负担有着重要的意义。