股骨头缺血坏死的诊断与治疗

　　缺血性骨坏死，又称无菌性骨坏死，它是指骨的血流中断后发生骨细胞死亡及随后的修复过程，是一种特定性疾病。缺血性骨坏死可发生全身许多骨骼，但以股骨头缺血坏死为最常见。美国骨科医师学会股骨头缺血坏死的新定义是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域最常见的世界难题。我国股骨头缺血坏死的发病率目前尚无统计数据，但根据美国和日本的统计资料推测，我国的股骨头缺血坏死的患者人数在500万~ 750万，每年新发病例在7.5万~ 15万，由于我国基层医院滥用激素较为普遍，酗酒较严重，实际数字可能还高。

　　股骨头缺血坏死在美国和日本等过均列为尚未解决或难治性疾病。非创伤性股骨头缺血坏死多累及中青年且常为双侧髋关节发病。根据对此病自然病程的研究，未经有效治疗的股骨头缺血坏死将会在1~4年内进展到股骨头塌陷而引起明显的疼痛、跛行，多数患者不得不行人工关节置换，但目前中青年人人工关节置换术后的长期疗效人不理想，主要是假体引起的并发症导致有的患者一生可能要面临2次以上的置换，将会给社会、患者带来沉重的经济负担和心理压力，因此，寻求有效的治疗方法以保存患者自身股骨头的治疗势在必行。因此，早期诊断和早期治疗非常重要。

　　股骨头缺血坏死的病因

　　股骨头缺血坏死的病因可分为两类，即创伤性和非创伤性。创伤性股骨头缺血坏死病因明确，即髋部外伤，如股骨颈骨折、外伤性髋关节脱位、股骨头骨折合并脱位以及暴力较大的髋部扭伤、挫伤等。非创伤性股骨头缺血坏死的病因较多，且发病机理尚不明确，最常见的病因是长期使用激素治疗，其次是过度饮酒，其它疾病可导致股骨头缺血坏死，如肾移植后、高脂血症、戈谢病、镰状细胞贫血、减压病、放射病等。

　　在我国中青年发生股骨头缺血坏死的最常见的病因是由于各种原因长期使用皮质醇激素（强的松、地塞米松、泼尼松等），如系统性红斑狼疮、肾病、类风湿性关节炎等。有研究表明每日用泼尼松30mg，持续一个月，约有1/3患者会发生骨坏死，危险因素有总剂量超过2000mg、持续时间超过30天、大剂量冲击治疗等。从使用激素到MRI检查发现异常改变目前尚无明确的时限，据李子荣教授对北京地区SAR患者进行普查的结果分析，发生的时间是3-9个月。日本人报道在肾移植术后最早9周发生股骨头缺血坏死，系统系红斑狼疮患者39天~100天出现。

　　长期过量饮酒是我国股骨头缺血坏死的另一常见病因，多在40岁以后发病（饮酒20年），最年轻的患者是25岁，饮酒年限是7年。至于饮酒的量和时限目前尚无确定的统计资料。

　　股骨头缺血坏死的发病机制

　　股骨头缺血坏死确切的发病机制仍不十分明确，常见的学说如下：

　　1、脂肪栓塞：临床已证明股骨头坏死的血管内有脂肪栓塞。

　　2、动脉血流中断：股骨颈经颈型和头下型骨折属关节囊内骨折，骨折后股骨头的主要血液供应中断。

　　3、静脉血流闭塞：髋关节囊内积血、积液导致股骨头骨内压力增高，导致股骨头内静脉血流受阻。

　　4、动脉血管硬化闭塞：动脉硬化和其他血管疾病导致股骨头营养血管闭塞，股骨头血供减少或中断。

　　5、血管外窦状间隙的填塞

　　股骨头缺血坏死的临床表现和诊断

　　一、临床表现

　　非创伤性股骨头缺血坏死多见于中青年，双侧受累者占50％~80％。

　　1、髋部疼痛：髋部疼痛为最早的主诉，主要为髋关节前侧疼痛，向臀部及膝关节放射。疼痛呈持续性或间歇性，早期多不严重，以后逐渐加重。长期站立、行走后加重，休息后缓解。随着病程的发展，症状可逐渐加重，从间歇性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，且疼痛程度加剧，可逐步出现跛行、局部叩痛、肌肉萎缩、髋关节活动受限等体征。股骨头缺血坏死的早期可无明显症状，往往到患者症状明显时，X线检查发现已不是早期。

　　2、体格检查：髋关节前侧压痛，髋关节活动受限，“4”字试验阳性（患者将患侧髋、膝关节屈曲、盘腿，将患侧足踝置于对侧膝关节上方，此时患侧髋部出现疼痛，患侧膝关节不能放平）。

　　二、影像学诊断

　　1、常规X线片：常规X线片包括双侧髋关节正位片和蛙式位片，是诊断股骨头缺血坏死最基本的影像学检查手段，对所有有髋关节疼痛的患者作为首选检查，帮助确定诊断和进行分期，排除其他疾病。

　　2、CT检查：CT检查诊断股骨头缺血坏死较X线片敏感，可早期发现微小的病灶、软骨下骨板微骨折等，对于股骨头缺血坏死的分期有着重要的意义，根据CT检查所见进行分期较X线片更准确。

　　3、骨扫描：骨扫描对于早期诊断股骨头缺血坏死有很大价值，特别是在X线检查未见明显异常，而临床又高度怀疑股骨头缺血坏死者作用更大。骨扫描与X线检查相比，常可提早3~6个月诊断股骨头缺血坏死。在股骨头缺血坏死早期，表现为股骨头软骨下出现一放射性核素浓集带，表明股骨头坏死区周围已有血管化及组织修复；在股骨头缺血坏死后期，股骨头不出现放射性核素浓集。但由于骨扫描的假阳性率较高，因此，诊断准确率在91％~95％。

　　4、MRI：MRI是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。正常骨骼在T1、T2加权图像上，骨皮质呈低信号，骨髓呈高信号。骨内信号强度的改变是骨坏死早期且敏感的征象。

　　治疗

　　股骨头缺血坏死的治疗选择应根据患者年龄、职业、病因、坏死体积、不同分期及技术条件等综合考虑。目前常用的保留股骨头的方法有保守治疗和手术治疗，手术治疗包括髓心减压、坏死病灶清除加植骨术（游离的自体骨、带血管蒂或带肌蒂的自体骨移植）、截骨术以及人工全髋关节置换术。保头治疗失败或晚期股骨头缺血坏死选择全髋关节置换术。

　　一、保守治疗

　　保守治疗主要包括避免或减少负重、药物治疗和物理治疗。保守治疗试图通过减少股骨头承重区所受压力，促进局部血供，减轻炎症反应，增加骨组织密度和促进骨、软骨生长，从而延缓股骨头坏死进一步进展，避免股骨头塌陷。但是就现有临床证据而言，保守治疗的疗效也是相当“保守”的。因此，目前的观点认为，保守治疗不仅难以延缓股骨头坏死的自然病程，而且由于保守治疗后需要一定的观察期以评估疗效，反而延误了股骨头坏死的早期合理治疗。

　　1、药物治疗：目前尚无特效的治疗股骨头缺血坏死的药物。由于我国股骨头缺血坏死的患者数量较大，大多数患者对于该病没什么认识，一旦诊断为该病比较紧张，心理压力较大，到处求医，希望能够治愈或根治，看到什么广告，服中药不用开刀就能治疗股骨头缺血坏死，前去求治，花了很多钱，吃了大量的中药不见效果，病情加重。患者选择中药治疗，一定要到政府办的大医院中医科或中医院看病取药，不能相信江湖郎中、或者什么神医、中医祖传秘方等。

　　二磷酸盐类药物是目前通过循证医学证实有效的治疗股骨头缺血坏死的药物，二磷酸盐类通过抑制破骨细胞的活性，延缓骨质吸收和骨质疏松，同时，增加成骨细胞的活性，促进成骨。

　　2、物理治疗：股骨头缺血坏死的电磁疗法在上世纪年代时就有文献报道，但美国的药品与食品管理局至今都没有批准其正式的临床应用。

　　二、保髋治疗或保头治疗

　　1、股骨头髓心减压：股骨头髓心减压是用于治疗早期股骨头缺血坏死的最常用的手术。髓心减压治疗股骨头缺血坏死的理论基础是坏死的股骨头内压力增高，骨内静脉造影显示造影剂滞留，髓心减压后股骨头内压力降低，恢复股骨头内血流，改善循环，减轻疼痛。

　　2、股骨头坏死病灶清除加植骨术：这是目前治疗股骨头缺血坏死手术方式最多的方法，病灶清除可采用微创，通过大转子下方钻孔打一隧道到股骨头下，用特制的刮匙通过隧道刮除坏死病灶，然后植骨，植骨方法有自体的松质骨、吻合血管的腓骨；病灶清除也可在股骨头、颈交界处开窗或者经过股骨头软骨开窗进行，然后行支撑植骨，植骨可采用非血管化的自体髂骨、带血管蒂的髂骨、带血管蒂的股骨等。

　　4、髓心减压加钽棒植入：多孔钽金属具有足够承受生理负荷的强度，这对于将要塌陷的股骨头具有很好的支撑作用。多孔钽棒的孔距较大，并且彼此完全相通，接近人体骨小梁的孔距，允许可靠和快速的骨生长。同时，钽金属有良好的生物相容性，使人体骨组织很好地长入金属钽棒的孔隙中，使人体骨骼和金属钽棒浑然一体。另外,它的弹性模量和骨相近,可降低应力遮挡。近年来，国内、外学者开报告采用髓心减压加钽棒植入治疗股骨头缺血坏死有一定的疗效。采用髓芯减压和多孔钽棒植入治疗股骨头坏死，既可提供软骨下骨结构性支撑，延缓了股骨头塌陷时间，推迟了全髋关节置换的时间。

　　5、股骨粗隆部截骨术：用于治疗股骨头缺血坏死的股骨截骨术有两大类，一类是股骨转子间内收伴屈曲或伸展、或者外展伴伸展或屈曲截骨；另一类是经股骨转子间旋转截骨术。截骨术的理念和目的是通过截骨，改变股骨头的负重面，将未坏死的有活力的正常股骨头部分移至负重区，对未塌陷的股骨头防止其塌陷，已有轻度塌陷者防止进一步塌陷，从而改善临床症状和关节功能。

　　三、人工全髋关节置换术

　　尽管各种保存股骨头的手术治疗疗效在不断提高，但仍有相当比例及数量的股骨头缺血坏死会进展到需要行人工全髋关节置换术的程度。人工全髋关节置换术是股骨头缺血坏死患者的最终治疗措施，是目前应用最广范、技术最成熟、手术效果非常满意的手段。