患者男性69岁，八月前因咳嗽在外院行CT及活检确诊右肺中央型肺癌，当时医生建议同步放化疗，患者拒绝，口服易瑞沙一个月后自行停药，改中医治疗，2013年8月9日突发咯血入院，药物治疗效果欠佳，每天咯血约1000毫升，我科急会诊行支气管动脉造影加栓塞治疗，如下图。

  2013年8月10日，支气管动脉造影右侧支气管动脉增粗，远端见多发造影剂外渗，提示出血。

  明胶海绵栓塞后释放微弹簧圈进一步栓塞，再次造影未见造影剂外渗。

　　患者左肺原有支气管扩张，行左侧支气管动脉造影并用明胶海绵栓塞。

　　术后患者咯血减少，但是仍然每天咯血100-200毫升。行PET-CT检查，见病灶中央高代谢坏死区伴少量液化，肿瘤周边呈高代谢。考虑肿瘤中央坏死液化，肿瘤内壁仍然有渗血，用双针微波对肿瘤进行消融止血治疗。

　　消融术后患者咯血明显减少每天约5-10毫升。10天咯血完全消失，患者无发热，肿瘤放疗化疗科会诊，患者拒绝全身化疗，给予出院随诊。

  2013年8月19日，微波消融术后，行增强CT检查，右肺肿瘤未见明显强化，肿瘤密度混杂，可见气化，及稍高密度出血灶及低密度坏死区。

  右肺肿瘤未见明显强化。

  肿瘤大部分坏死，靠近肺门处似乎有少许强化，提示仍然有存活肿瘤。

　　肿瘤内侧少许强化灶，脊柱旁高密度为弹簧圈。

　　患者拒绝化疗及放疗，自行口服特罗凯治疗。

  2013年12月，患者再次出现少量咯血，行CT检查提示肿瘤进展，肿瘤实性成分增多并有强化，与家属商量后再次行微波消融治疗。

  再次微波消融治疗。

  微波消融治疗

  双微波针多点穿刺及消融治疗。

  2014年1月，患者拒绝全身化疗，但愿意接受介入化疗，可惜支气管动脉已经栓塞，造影未见再通，与肿瘤科商议后用吉西他滨加顺铂经主动脉灌注化疗。

  2014年2月复查，肿瘤中央大部分坏死，周边仍然有存活肿瘤。

　　肿瘤周边仍然有存活肿瘤。

　　头颅CT提示脑转移，放疗科会诊后行全脑放疗。

　　继续介入化疗。

  2014年右肺肿瘤进展，行微波消融加碘125放射粒子植入。

  碘125粒子植入后复查

  粒子植入后复查

  肿瘤外侧部分行微波消融后肿瘤基本坏死，内侧靠肺门气管可见粒子植入后改变。

　　微波消融加粒子植入后复查。

　　患者脑转移瘤放疗后稳定，但出现股骨骨折，

　　并出现腹壁及腹膜后转移瘤。

  2014年5月复查，胸部肿瘤稳定。

  2014年5月复查，胸部肿瘤稳定。

　　2014年5月复查，胸部肿瘤稳定。

　　腹壁肿瘤切除活检证实为肺癌转移，腹膜后肿瘤进展未干预。

　　两月后患者死于全身衰竭。

　　点评：

　　患者发现肺癌已经8个月，一直拒绝西医规范的治疗，到出现大咯血才到急诊求治。

　　肺癌咯血很常见，支气管动脉栓塞治疗肺癌咯血多数效果良好，本例栓塞后患者咯血也明显减少，但是此患者肺癌中央大片坏死，肿瘤内壁一直有渗血，所以栓塞后止血未能彻底，每天仍然有约200毫升的咯血。

　　消融治疗用于治疗咯血较少，但是我们的经验认为介入栓塞未能奏效的出血，消融治疗应该首先考虑，常能获得满意效果。

　　此案例行微波消融后不但咯血得到控制，而且肿瘤大部分坏死，再一次证明消融止血的效果值得大家的重视。

　　患者中央型肺癌并空洞，消融治疗有并发感染的风险，幸运的是在抗感染治疗下，术后患者仅有短时间的吸收热反应，未发生明显感染症状。

　　消融治疗后患者拒绝化疗，口服特罗凯治疗四个月后，再次出现少量咯血，CT提示肿瘤进展，再次行微波消融治疗，并建议患者接受介入化疗。后来改口服印度版易瑞沙治疗。此时患者已经出现脑转移，行全脑放疗。微波消融后肿瘤再次大部分坏死，提示消融治疗局部效果显著。

　　再4个月后患者肿瘤再次进展，考虑肺门处肿瘤消融风险大，行微波消融加碘125放射粒子植入术，粒子植入是治疗肺门及纵膈肿瘤的可行方法，如果能精准植入效果显著而且风险远低于消融治疗。可惜患者出现多发转移并因外伤出现股骨骨折，身体日益衰弱，两月后患者因全身衰竭去世。

　　此案例提示消融及粒子植入对肺癌的治疗局部效果显著，但是如何联合全身的治疗才能取得更加好的效果仍然值得进一步的思考。