糖尿病性周围神经病（diabetic peripheral neuropathy, DPN ）是糖尿病患者中最常见的慢性并发症，其发病率可高达60％～90％。DPN 主要表现为四肢末端手套或袜套样分布的麻木、疼痛及感觉异常。目前对于DPN 的发病机制尚不完全清楚，因此尚无有效的预防措施。治疗上也以药物治疗为主，包括控制血糖、镇痛、神经营养等。以往的外科治疗局限于溃疡和截肢，近20余年来，国外的一些学者开展并推广采用多处周围神经减压术治疗DPN，取得了良好的疗效。最近，我们成功完成一例腓总神经、胫后神经减压术治疗下肢糖尿病性周围神经病，疗效满意，现报道如下：

　　一、病例介绍：

　　1、一般情况：

　　患者老年女性，以“左下肢麻木、疼痛1月余”为主诉入院。患者1 个月前无明显诱因出现左足麻木，以左踝关节以下为著，伴左小腿自发性疼痛，为针刺样和烧灼样痛，夜间重。既往患II型糖尿病8 年，长期规律服用优降糖，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在9mmol/L左右。入院查体：左侧踝关节以下痛、温和触觉减退，呈袜套样分布；两点辨别觉为：左足底8cm，右足底2cm，左小腿外侧5cm，右小腿外侧1.5cm，左小腿内侧4cm，右小腿内侧1.5cm；视觉模拟疼痛评分（visual analog scale, VAS）为7～8分；双侧足背动脉及胫后动脉搏动存在，未见足部皮肤溃疡。神经传导速度（nerve conduction velocity, NCV）检查显示左腓神经电位波幅明显降低；皮肤交感反应(sympathetic skin response, SSR)检查显示双足反应异常；肌电图(electromyologram, EMG)和体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)正常。

　　2、手术方法：

　　麻醉选择全麻，根据患者的症状选择左侧腓总神经和左侧胫后神经减压术。患者仰卧位，常规消毒铺巾后，驱血带驱血，设定止血带压力200mmHg，时间为60分钟。先行左侧腓总神经减压术，于左侧腓骨小头下2cm作斜行切口，切口长约2cm，切开皮肤和皮下组织，分离显露腓总神经。沿腓总神经走行向其远端分离，切断压迫在其表面的腓骨长肌部分肌腱，直至腓总神经分出腓深神经处。并沿腓总神经长轴松解神经外膜。然后，行左侧胫后神经减压术，于左踝内髁下方作弧形切口，长约5cm，切开皮肤和皮下组织，分离并切断压迫左胫后神经的屈肌支持带。胫后神经向远端分出足底内侧神经、足底外侧神经和根神经，沿左胫后神经及其分支分离，切断压迫在其表面的任何筋膜和肌腱，并沿其长轴松解神经外膜。神经完全松解后，放开止血带，严密止血，间断缛式缝合皮肤。

　　3、结果

　　患者术后第一天感左下肢疼痛缓解，VAS 0分，麻木无明显改善。术后第三天开始感左下肢麻木逐渐减轻，术后一周麻木感消失，查体示左侧下肢浅感觉基本正常，两点辨别觉为：左足底1.5cm，左侧小腿内、外侧2cm。随访5个月，患者症状无复发，NCV检查正常，SSR显示左足反应较前改善。

　　二、讨论及文献回顾

　　DPN 是糖尿病常见的并发症，也是周围神经病变最主要的病因之一，严重影响患者的生活质量，甚至导致足部溃疡经久不愈而截肢。据报道，Ⅱ型糖尿病在首次被确诊时，如经仔细检查即可发现高达10％的患者已存在DPN，随着病程的延长，DPN的患病率逐年升高，年发病率约为2％。

　　DPN的感觉症状以肢体自发性疼痛居多，夜间为重，并伴有麻木、痛觉过敏和感觉减退；运动症状则表现为肢体无力、精细动作不灵活、步态拖曳不稳。由于DPN的损害呈轴突长度依赖性，距起点越远越容易受损，故症状往往以四肢远端为重，感觉障碍呈手套－袜套样分布。一些神经电生理检查技术可为DPN的早期诊断提供一定的客观依据，例如NCV、SEP、EMG、SSR、感觉定量检测(quantitative sensory testing, QST)等，其中，SSR和QST对小神经纤维的病变较敏感，是早期和亚临床DPN的有价值的诊断方法。在本例中，患者虽然只表现为左侧下肢的症状和体征，但是，SSR显示双足反应异常，提示右侧下肢存在亚临床DPN。

　　DPN 的发病机制复杂，目前尚未完全明确，其发病主要受两方面因素影响，即血液供应障碍和神经元或神经纤维内部因高血糖导致的病理生理改变。Dellon根据DPN的发病机制提出“二重压迫”学说，即在周围神经起始于脊髓并支配手指及足趾的通路上，存在多处生理解剖性狭窄，如尺管、腕管、膝旁和跗管等，在糖尿病患者中，高血糖代谢可引起神经肿胀，使病变神经在解剖狭窄部位发生卡压，从而导致DPN患者出现临床症状。据此，他提出通过外科手术切开肌腱、韧带或者纤维组织，松解神经通路上的解剖性狭窄部位，对受卡压的多处周围神经进行减压，改善神经的血供，增加神经顺应性，以达到有效缓解疼痛，改善肢体麻木的目的。其手术疗效已被数项动物实验和临床研究证实，是治疗DPN的有潜力的新方法。据报道周围神经减压术可以使大约80％～90％的DPN患者疼痛缓解，感觉改善，越早治疗，术后功能恢复越好。在一项对50例单侧手术患者长期随访的研究中，发现术侧肢体无一例出现溃疡和截肢，而非手术侧肢体有12例出现溃疡，3例已接受截肢，提示周围神经减压术可改变DPN的自然病程，减少溃疡和截肢的发生率。本例手术亦证明了该术式的有效性。

　　总之，周围神经减压术为DPN 提供了一种有效的治疗手段，由于该项工作尚属起步，因此，需进一步增加手术例数以及长期随访时间来进一步确定其疗效，同时其手术技术及疗效评价指标等尚需进一步深入研究。