[摘要] 目的：探讨采取保守治疗的交感神经型颈椎病患者的临床治疗效果。方法：对2002年7月至2011年7月10年期间，采取以手法为主的通过保守治疗的60例交感神经型颈椎病的患者的治疗结果进行回顾，比较了治疗前后患者椎动脉血流的改变，以及治疗前后自我症状的对比，对该治疗方法进行评价。结果：所有患者经过治疗后大部分患者临床症状消失，脑供血改善，总有效率为93.3％。结论：以手法为主的保守治疗对交感神经型颈椎病具有较好的治疗效果。

　　[关键词]：颈椎病；交感神经症状；按摩；效果。

　　The Conservative Treatment of the Cervical Spondylosis Accompanied by Sympathetic Symptoms/Wang Xisan1,Chen Mingyu2,Liu Cheng1,et al.

　　1.Department of the Orthopaedics, Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Shenzhen,Guangdong  518052,China.

　　2. Department of the Ultrasonography, Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Shenzhen,Guangdong  518052,China.

　　[Abstract] Objective:To investigate the clinical treating results of the patients of the cervical spondylosis accompanied by sympathetic symptoms who was treated with the conservative method.Method:A retrospective study was performed on 60 patients with sympathetic cervical spondylosis who was treated with conservative method especially with massage between July 2002 and July 2011.We compared the voloume of the vertebral artery、self-feeling symptoms before and after the treatment,and we evaluated this method.Result:The clinical symptoms of the most of the patients were disappeared after the treatment,and the voloume of the brain blood was improved,the totally effective rate was 93.3％.Conclusion:The conservative method especially with the massage has the very effective results in treating the sympathetic cervical spondylosis.

　　[Key words] Cervical spondylosis; sympathetic symptoms;massage;result

　　目前颈椎病已经成为骨科门诊中最常见的疾病之一随着社会物质生活水平的不断提高，以及社会产业结构的变化，电脑从业人员的不断增多，交感神经型颈椎病的发病率日趋增加，而且其年龄分布也越来越广，本组病例中为16-75岁，但以青壮年多发。其临床表现各异，但对患者影响较大，严重者可致失眠健忘、神经衰弱，甚至丧失工作能力。本人自2002年7月至2011年7月10年期间，采取手法治疗交感神经型颈椎病60例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　60例患者均为2002年7月至2011年7月10年期间我院门诊就诊病人，其中男性28例,女性32例,年龄16-75岁,平均38.6岁,病程1-8周,平均2.4周，其中２例为青少年，５３例为青壮年，５例为６０岁以上的老年人，５７例患者有长期伏案工作、学习或长期使用电脑病史。所有患者均排除与交感神经型颈椎病有相似症状的其它脏器的病变，如青光眼、美尼尔综合征以及部分神经科方面的疾病。

　　1.2诊断方法

　　1.2.1临床特点为:患者主诉多,但是客观症状少,表现多种多样,其临床症状主要表现为交感神经刺激症状:一、交感神经兴奋症状，比较多见，主要表现为：（1）头部症状：表现为头痛或偏头痛，头痛的部位主要位于枕部、单侧或双侧颞部，部分是额部，同时可伴有颈肩部肌肉疼痛，主要表现为钝痛，多数伴有头晕，少数严重者伴有恶心、呕吐。患者常常诉有头脑不清，昏昏沉沉，记忆力减退，失眠健忘，个别人严重影响生活和工作；（2）眼部症状：视物模糊或者复视，眼眶胀痛，眼睛干涩；（3）心血管症状：偶发性心动过速或心悸，类似冠心病症状，常常伴有阶段性高血压；（4）耳部症状：听力下降或耳鸣；二、交感神经抑制症状：心动过缓，血压下降等，但很少见。所有的患者无明显阳性体征，个别患者颈肩部软组织有压痛，极少数合并有单侧或者是双侧的霍夫曼征弱阳性，仅有两例表现为阳性，但无脊髓受压的表现。

　　1.2.2辅助检查：(1)影像学检查:所有患者治疗前后均进行颈椎的正侧位Ｘ线检查以及颈椎MRI检查，以除外颈椎间盘突出症。在所有的60例患者当中，有50例患者的X线侧位像的生理弯曲发生改变，15例患者的生理弯曲有反弓，35例患者生理弯曲变直。其中8例患者颈椎侧位过屈过伸位Ｘ线片显示，相邻椎体后缘前后滑移≥2.0ｍｍ，有10例患者节段性成角＞11°。所有患者的MRI显示均无明显的颈椎间盘突出；(2)血流检查：治疗前后分别用美国 ACUSON S2000高频彩色多普勒超声在椎动脉颈段第5、6横突孔之间测量椎动脉血流值，测量时间为治疗前以及治疗2周后。

　　1.3治疗方法：

　　1.3.1正确的心理及行为指导　交感神经型颈椎病患者由于临床表现严重，所以大部分患者心理负担较重，治疗前应向患者详细讲解病情，缓解患者的精神压力，同时指导患者在日常工作和生活中保持良好的习惯，并适当参加体育锻炼，如游泳、跑步、打羽毛球等；

　　1.3.2 药物治疗 对于以头晕为主要症状的患者，可以适当的使用中成药，行活血化瘀治疗；对于伴有疼痛的患者，可同时使用非甾体类消炎止痛药；

　　1.3.3 手法治疗 中医手法按摩是非手术方法中治疗交感神经型颈椎病最有效的方法，而且具有良好的治疗效果。手法主要采用拿法、揉法、弹拨法、压法、滚法、拔法、拍法，以拿揉滚法为主，先在颈部用拇指指腹,与食中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织5min，再用拇指弹拨激凸两侧的颈项肌以及棘突3min，再拿捏肩部5min，滚法治疗颈肩部7min,中间夹或在斜方肌后缘、肩胛提肌、项韧带等处的阿是穴行弹拨理筋手法，最后行颈椎拔伸：患者稳坐，术者一手张开，以虎口区托住患者枕部，另外一只前臂托住患者下巴，嘱患者完全放松，然后用力向上拔伸颈椎，如患者能完全放松，一般情况下都可以听到颈部出现响声，手法结束。每次按摩时间20分钟，每天一次， 2周为一疗程，两周后复查脑彩超；

　　1.3.4 颈椎牵引 对于不伴有颈部疼痛和活动障碍的患者，可以给予枕颌带行常规坐位颈椎牵引，牵引重量从10Kg开始，耐受者可适当增加重量，但一般不超过15Kg，不适应者调整到适应的重量，时间每次20分钟。

　　颈椎按摩每天一次到两次，颈椎牵引每天两次最佳，此外还可以适当的配合一些其他的电疗，如红外线、微波、针灸等治疗。所有患者治疗时间为3天到2周，随访时间为半年。

　　2. 治疗结果

　　临床症状治愈：临床症状消失，半年内无复发，颈椎生理弯曲恢复正常(图1)，无明显失稳表现，椎动脉流速结果明显改善，共40例，占66.7％；显效:临床症状基本消失，颈椎生理弯曲部分恢复正常，颈椎失稳轻度改善，椎动脉流速结果有所改善，但遇劳累或者长期不良姿势会有不适,经过休息或者是适当的锻炼症状即可消失, 共10例,占16.7％；好转: 症状部分消失或者有一定程度缓解，颈椎生理曲度无明显改善，椎动脉流速结果有所改善，但病情容易复发,需反复治疗, 共6例,占10％；无效:治疗前后症状无改善或改善不明显，颈椎生理曲度无变化，椎动脉流速结果无变化，共4例,占6.7％,有效率为93.3％。所有患者治疗后平均流速值较治疗前有明显变化.统计学分析：在进行峰值流速、舒张末流速、平均流速、阻力指数及搏动指数各测量值资料分析时，常用的分析方法采用自身前后配对T检验。检验水准ａ=0.05，P<0.05为差异有显著性意义。具体结果见表1。

　　图1：a 下颈段颈椎生理弯曲消失；b 过屈位可见颈椎失稳表现；c 过伸位颈椎生理曲度变小；d 治疗后颈段生理弯曲较治疗前改善。

　　表1 交感神经型颈椎病治疗前后椎动脉血流测量数据比较

　　治疗前

　　治疗后

　　峰值流速Vs

　　35..25±6.19①

　　44.24±11.12

　　舒张末流速Vd

　　13.82±5.22②

　　20.29±4.22

　　平均流速Vm

　　22..24±7.13③

　　31..24±4.24

　　阻力指数RI

　　0.61±0.09④

　　0.54±0.06

　　搏动指数PI

　　0.96±0.27⑤

　　0.79±0.21

　　①：P0.05；②：P0.05；③：P0.05；④：P0.05；⑤：P0.05；

　　3. 讨论

　　3.1 交感神经型颈椎病的诊断及可能的发病机理

　　随着科学技术的进步,电子科技的不断发展,IT从业人员的不断增加,电脑及一些只能电子产品在家庭中的不断普及,门诊中以头晕、失眠健忘为主要症状的交感神经型颈椎病的患者越来越多。

　　交感神经型颈椎病的诊断比较困难，目前尚无一个统一的诊断标准，且其确切的发病机理也一直没有公认。以往的研究认为颈神经根受刺激〔1〕，颈反射受阻〔2〕可引起交感神经型颈椎病。目前大家比较认可的是由任何原因导致的颈交感神经功能紊乱引起的眩晕、恶心、呕吐、失眠健忘为主的一组症状。有关颈交感神经症状发生机制的学说，有人认为是椎动脉壁上的交感神经受钩椎关节增生等刺激从而反射性引起椎-基底动脉供血不足〔3〕，但解剖学研究表明，钩椎关节与横突孔相距0.5cm以上〔4〕，很少有增生能够压迫到椎动脉.已有研究发现颈椎节段性不稳、椎动脉血流的变化是导致眩晕发作的原因之一〔5〕。Qian等〔6〕研究发现颈椎不稳的发生率在无交感神经症状者中为21.8％，而在有交感神经症状者中的发生率为55.9％，据此可以推断这部分患者可能是由于颈椎不稳刺激颈部的交感神经节，交感神经节受刺激后兴奋性增高，引起椎动脉的反射性痉挛，从而导致椎-基底动脉供血不足而产生症状。但临床中也可以观察到无颈椎不稳的患者亦伴有交感神经症状，且在行前路手术减压后其症状明显改善〔7〕。于腾波等〔3〕研究发现，当交感神经节受到刺激后，对椎-基底动脉血流系统的作用主要是使其血流量减少，从而造成椎-基底动脉缺血。从生理学角度分析，交感神经对血管的作用主要是通过交感神经节后纤维释放出的化学递质于血管壁内受体结合产生缩血管作用而实现。

　　以往认为椎-基底动脉缺血是由骨赘等机械压迫导致的，但目前很多证据证明，骨赘的大小与脑缺血的程度不成比例，对于椎动脉走行异常、存在血管扭曲的病人，经椎动脉交感神经剥离或者颈椎稳定性重建后，临床症状明显减轻或消失〔7、8〕，临床上很多医生采取颈部星状神经节封闭治疗，也获得了良好的治疗效果〔9〕,因此,大量证据证明颈部交感神经是引起椎基底动脉缺血的主要原因,而并非为以往所认为的机械压迫理论.

　　3.2 交感神经型颈椎病的治疗方法

　　目前临床上对于交感神经型颈椎病的治疗主要有保守和手术治疗两种方法.保守治疗主要有针灸、牵引、按摩、中药敷、星状神经节阻滞等方法；手术治疗主要有以下几种方式：(1)交感神经节切除术；(2)椎动脉周围交感神经剥离术；(3)颈椎间盘切除椎间植骨融合术；(4)颈椎骨赘切除术；(5)椎动脉减压术等。临床上大部分患者可以通过保守治疗达到满意的治疗效果，不需要手术治疗。梁磊等〔10〕认为只有以下几种情况才适合采取手术治疗：(1)有颈脊髓受压而导致的神经症状及体征；(2)有头晕等3种以上交感神经症状；(3)影像学上不管是否存在颈椎不稳或钩椎关节增生，但应具有颈椎生理曲度改变、颈椎肩盘变性突出、颈椎后纵韧带肥厚等改变，硬膜囊和脊神经有受压表现；(4)行颈部制动、药物、牵引、理疗等保守治疗3个月以上，但症状均无明显改善或短期改善后再次复发；(5)排除神经内科、耳鼻喉科、心内科、神经官能症及更年期综合症等。

　　3.3 保守疗法治疗交感神经型颈椎病的效果及机理

　　交感神经型颈椎病由于临床表现比较复杂，病因及发病机理尚不明确，因此在治疗上存在很大的分歧，很难决定到底是选择手术治疗还是保守治疗。目前报道有很多医生选择手术治疗，取得了较好的效果，但其在手术前一般都先采取保守治疗的方式，比如说使用消炎止痛药及活血药、颈椎牵引、手法按摩〔11〕、中药热敷、颈部功能锻炼等方法。但是由于手术治疗风险大、费用高、治疗时间长、患者心理负担重，因此只有症状比较严重、反复发作、时间比较长的患者，才适合采取手术治疗。

　　在本组病例中，我们选择的病人基本上满足以下几种情况：(1)症状上主要以头晕为主，可伴有恶心、呕吐、头痛、失眠健忘等症状；(2)不伴有神经根型颈椎病的表现，不伴有颈椎间盘突出症的表现，比如四肢无力、行走不稳等，大部分病人霍夫曼征阴性；(3)影像学表现：X线检查侧位像可伴有颈椎生理弯曲变直或者是反弓，过伸过屈位可有一个或多个节段的椎间失稳，一般以过屈位时失稳多见；MRI上无颈椎间盘突出的表现；(4)排除其它内科情况。我们一般不给予患者服用消炎止痛药，个别患者给予口服活血化瘀的中成药，部分患者给予颈椎牵引，全部患者均给予中医手法按摩。本组病例中，考虑大部分患者是由于颈肌劳损、颈椎生理曲度改变、颈椎失稳，从而刺激到颈部的交感神经节，引起交感神经的兴奋性增高，导致椎动脉痉挛，引起椎-基底动脉血液流速及流量的变化，进而产生一系列症状。部分患者是在颈椎不稳的基础上合并有骨质增生，也有一部分患者考虑虽无颈椎不稳或生理曲度的改变，但是由于颈椎间盘的退变，同样可以刺激交感神经节而引起相应的症状。我们认为，无论是颈椎生理曲度改变、颈椎失稳、还是颈椎间盘退变及骨质增生，都是发生在颈肌劳损的病理基础上。颈椎本身起到一个骨性支架的作用，其稳定性的维系却需要颈部各肌来完成。各种原因引起的颈部肌肉的慢性疲劳，使其力量慢慢减弱，从而其弹性下降，收缩力降低，因而无法产生正常的拉力，从而导致颈椎生理曲度改变、颈椎失稳，进而导致颈椎间盘退变，出现症状。而手法按摩有舒筋活血、通经活络及止痛的作用〔12〕，其中的拿法、滚法、揉法和弹拨等手法可以有效地缓解颈肌痉挛，扩张局部毛细血管，加快血液循环，改善肌肉的供血及供氧，促进肌肉的快速修复，增强其活力，增加其对颈椎的稳定性，减轻对交感神经节的刺激，从而达到治疗目的。而瞬间大重量牵引术可以纠正紊乱的小关节和偏歪的棘突，调整颈椎生理曲度，恢复颈椎正常解剖关系和生理学平衡，减轻对交感神经节的刺激。

　　总之，通过系统的保守治疗方法，能够有效地恢复颈部肌肉的活力并加强其对颈椎稳定性的维系，能有效地减轻或消除因颈椎生理曲度改变或颈椎失稳而引起的对交感神经的刺激，并进一步控制交感神经的兴奋性，改善脑供血，从而达到治疗目的。其方法简单、实用、方便，且风险低、疗效好。本组病例有效率高达93.3％，其中无效的4例患者中有1例患者考虑为心理因素造成，因而该治疗方法值得在临床中广泛推广。

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