摘要 目的：探讨经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗胸腰椎骨折的方法及疗效。方法：回顾性分析2004年1月-2012年1月本院所收治的老年性胸腰椎OVCFs的患者96例共110个椎体，均采用经椎弓根单侧PKP或合并另外一侧PVP的方法进行治疗，并对其术后椎体前缘的高度恢复值、VAS和Oswestry评分的疼痛改善情况、骨水泥的渗漏方式及比率进行了分析。结果：所有110个椎体均穿刺成功，所有96个患者手术效果均满意，椎体骨水泥分布比较理想，手术时间约20-40min/椎体，骨水泥注射量约5、4ml/椎体，术后VAS和Oswestry疼痛评分较术前均明显缓解（P0、01），椎体前缘高度明显改善（P0、01），手术的主要并发症是骨水泥渗漏，大部分渗漏发生在椎体前缘及前侧的静脉丛，总体发生率为56、3％。随访36个患者的40个椎体，1例有相邻椎体的骨折发生，还有1例病人治疗椎的前上缘（无骨水泥填充部位）发生了不同程度的塌陷，但患者无何不适。结论：PKP或结合PVP是一种安全、方便、有效的治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法。

　　关键词：胸腰椎骨折；经皮椎弓根穿刺；椎体后凸成形术；治疗。

　　Percutaneous Kyphoplasty （PKP）in the Treatment of the osteoporotic vertebral compression fractures of the Thoracic and Lumbar、/Wang Xisan, Wang Min, Liu He, Liu Chen, et al、

　　Abstract Objective: To discuss the method and the effects of percutaneous kyphoplasty（PKP）in the Treatment of the osteoporotic vertebral compression fractures of the Thoracic and Lumbar、 Method:Retrospective analysis of 110 vertebraes in 96 patients who had the osteoporotic vertebral compression fractures and treating with the method of PKP or PKP with PVP between January 2004 and January 2012、We analysised the change of the anterior heights of the vertebral body, and the clinical outcomes were evaluated using VAS and Oswestry before and after the treatment、We also observe the rate of the cement leakage、Result: eighty-five vertebraes were treated with the PKP sucessfully,and twenty-five vertebraes were treated with both PKP and PVP sucessfully、The diffusion of the cement of all the patients was satisfied、 The operation time of every vertebrae is about 20-40 minutes for one side、The volume of iniection of every vertebrae is about 5、4ml、From the VAS and Oswestry,the pain was allevited obversely,and we got a nice clinical outcomes、The leakage of the cement is the only complication in these patients,the rate of the cement leakage was 56、3％,and most of the leakage was happened at the anterior of the vertebrae and the vein nearby、Conclusions:PKPand PVP was a safe,convenient and effective method in treating the osteoporotic vertebral compression fractures、

　　Key words:

　　经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty PKP）是近年来用于治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）的一种治疗方法。其特点是其能够在短期内有效的恢复骨折椎体的部分或全部高度、纠正脊柱的后凸畸形，并能够增强病变椎体的强度，降低骨水泥的渗漏率[1]，减少手术风险及并发症，同时由于其具有创伤小、止痛效果确切等优点[2-5]，被大多数老年患者所接受。作者观察了从2004年1月到2011年11月期间采用PKP治疗的骨质疏松性椎体压缩性骨折96例老年性患者，共110个椎体，现将观察结果报告如下。

　　1 资料与方法：

　　1、1 一般资料

　　2004年1月-2011年11月本院所收治的老年性胸腰椎OVCFs的患者96例共110个椎体。其中男性21例25个病椎，女性75例85个病椎；年龄36岁到85岁，平均66、5岁；新鲜骨折109例，陈旧骨折1例。所有患者治疗前都进行X线、CT及MRI检查，证明为新鲜或陈旧性OVCFs，不包括椎体的原发性肿瘤以及转移性肿瘤，无脊髓和神经损伤的症状及体征，局部无感染性疾病，无皮肤病及凝血机制异常性疾病。其中单节段84例，两节段10例，三节段2例，原发性OVCFs患者95例，继发性OVCFs患者1例（为系统性红斑狼疮患者），具体病变椎体的分布特点见图1。所有新鲜骨折患者病程在1-14天，平均5、2+1、1天，一例陈旧骨折患者病程为半年。所有新鲜骨折患者术前的X线、CT检查及MRI检查显示，96例110个椎体前壁均有骨折，26例合并椎体后壁骨折，其中5例椎体后上缘向椎管内轻度后突，但无神经症状。Ⅲ°以上压缩骨折18例，Ⅰ°～Ⅱ°压缩骨折87例，所有96例患者110个椎体均采用PKP或者PKP合并PVP治疗(单侧PKP效果不满意，另外一侧采取PVP治疗)。

　　1、2 材料及设备

　　PKP和PVP手术材料均采用上海凯利泰医疗科技股份有限公司提供的椎体成形工具包和球囊扩张椎体后凸成形手术系统，所有手术均在我院放射科DSA室进行，设备由德国西门子公司生产。

　　1、3 手术方法

　　患者在呼吸和心电监护下采取局部麻醉的方式，取俯卧位，颈胸部和髋部分别垫枕，腹部尽量悬空，一是利用体位进行复位，二是由于所有患者大部分为老年人，腹部悬空可以减轻腹压，避免对呼吸和血压的影响。术前行碘过敏试验，并根据患者的体重、年龄的不同，过床前分别给予肌注75-100杜冷丁，以减轻搬动时及手术中的疼痛。消毒铺单后在DSA监视下定位，确定病变的椎体及穿刺的位置，然后用2％利多卡因稀释一倍后行局部麻醉，由椎弓根开始，边退针边注射麻药，并适当的扩大麻醉范围。麻醉奏效后，先确定正位像上椎弓根在腰背部皮肤表面的投影位置，选其投影中上1/3交界处外侧缘外侧3、0mm处为进针点，用尖刀在皮肤上做一3、0mm长的切口，最好能切开腰背肌筋膜，减少穿刺时的阻力，避免误伤。穿刺针到达椎弓根表面后再次透视下定位，正位上穿刺针位于椎弓根中上1/3，并紧贴椎弓根外侧壁，轻轻将穿刺针刺入椎弓根浅层内，然后调整到侧位进行透视，调整穿刺角度，使穿刺针的延长线穿过椎弓根侧位像的中部、椎体的中上1/3处，并根据椎体的骨折程度来调整穿刺针的方向，然后在连续透视下用铁锤轻轻敲击穿刺针的把手，直至穿刺针的针尖到达距椎体前缘5、0mm处（穿刺过程中动作应该快捷轻柔，且在到达椎管前壁之前，动作要慢一些，并要注意患者的感觉，是否有神经受压的症状，一旦穿过椎弓根到达椎体后缘，则快速将穿刺针击打到位，这个过程一般在1分钟之内），正位片可见针尖到达椎体的中间为最佳穿刺角度（但有时会没到棘突投影位置，或者越过棘突到达椎体对面）。拔出针芯，放入导针，然后固定住导针后拔出穿刺针的外芯，在导针的引导下放置工作套管和套管芯，穿过椎弓根直达椎体后缘前方3、0mm处，透视下见位置良好，拔出套管芯，取出导针，建立工作通道。将直径3、0mm的平头环钻通过工作套筒进行钻孔，直至到达距离椎体前缘5、0mm的地方。将环钻在椎体内由浅到深再由深到浅反复旋转，并将环钻前端在椎体内适当扩张，并尽量保证骨道的光滑，以免刺破球囊。

　　取出环钻，将球囊通过工作通道插入椎体内，前端尽量不要太靠近椎体前缘，以免扩张时突破椎体前缘。将压力注射器内注入稀释的造影剂，然后排空气体，与球囊连接好，在透视下缓慢的将造影剂加压注入球囊内，使其扩张压缩的椎体，但尽量避免突破前缘或上缘（终板），同时观察压力表，将压力控制在18-20Kpa以下，避免球囊压力过高出现破裂。如果扩张效果不好，可以待球囊压力降低后反复向球囊内注入造影剂，以达到最佳的扩张程度。

　　待扩张结束后，调和骨水泥，用2ml或者是5ml注射器将调和好的骨水泥在拉丝状态前注入几个注射套筒内，取出球囊，插入注射套筒，然后根据骨折的情况、骨质疏松的程度以及穿刺的来决定注入骨水泥的时机。

　　将骨水泥尽量填充到椎体的前缘，前缘的轻微渗漏也不会有太大的影响。后方应以不超过椎体后缘为准，正位片骨水泥最好能够填充到椎体的双侧。如果仅仅填充到一侧，而另一侧压缩不明显，且骨质疏松程度较轻，则结束手术；如果另一侧也有压缩，且伴有一定程度的骨质疏松，则用同样方法在另一侧行PVP治疗，这样均可达到满意的效果。一般骨水泥的注射量在5-6ml左右，具体多少与骨质疏松的程度有关。

　　1、4 术后处理

　　术后嘱患者卧床休息，平卧压住伤口2小时，然后可以在床上随意活动，术后第二天嘱患者下地活动，如果患者疼痛缓解不理想，可以适当延长卧床时间，如无特殊不适，术后3-5天可出院治疗，嘱其院外抗骨质疏松治疗。

　　1、5 临床效果分析

　　1、5、1 VAS疼痛评分 由主管医生对患者术前和术后分别进行疼痛VAS评分（VAS 0-10分，0分为无痛，10分为最痛）及Oswestry评分，并进行统计学分析，以了解患者术后疼痛的缓解程度。VAS评分中0-3分为优，4-5分为良，6-7分为可，8-10分为差；

　　1、5、2 骨折椎体的分布 分别对所有患者的骨折椎体进行统计，进行分析，并了解其发病率；

　　1、5、3 骨水泥填充量 登记每个病人的骨水泥的注射量，计算平均量；

　　1、5、4 骨水泥渗漏率 由同一个医生分别对所有患者术后复查的X线片进行观察，了解有无骨水泥的椎体外的渗漏，计算骨水泥的渗漏率。

　　2 结果

　　96例患者110个椎体均在我院放射科DSA监视下行单侧PKP或者一侧PKP加另外一侧PVP治疗。其中85个椎体采取了单侧PKP治疗（见图2、3），25个椎体采取了PKP加PVP治疗。治疗过程中，当侧位像上穿刺针到达距椎体前缘5mm时，正位像上仅有40％的患者穿刺针前缘投影能够到达椎体中线，50％的病例接近中线，仅有3例超过中线到达对侧，剩下的仅在一侧椎体。单侧椎体PKP手术时间为20-40分钟，两个椎体或者是单椎体双侧穿刺手术时间为40―60分钟。骨水泥的注射量为4、0-9、0ml，仅有一个椎体的注射量为9、0ml（为单椎体双侧注射病例），大部分病人的注射量在5、0-6、0ml之间，平均5、4ml。所有病人术后症状均明显缓解，大部分病人在手术结束5分钟后便有即刻的缓解，一般表现为术后过床后患者即可在床上随意翻动身体，疼痛明显缓解，仅有3例病人术后3天后疼痛才缓解（所有病人术前术后的疼痛VAS、Oswestry评分比较及伤椎前柱平均高度比较见表1）。所有患者均在卧床12小时候下地活动，部分患者是在腰围保护下下地活动。没有病例产生穿刺部位的局部血肿，没有血气胸、血管损伤以及脊髓损伤的发生，仅有一例患者术前的肋间神经痛在术后没有产生即可的恢复，术后两周左右症状缓解。没有肺栓塞的病例发生，但骨水泥的椎体外渗漏发生率较高，发生率约为56、3％，其中31例为椎体前缘渗漏，15例为椎体前静脉渗漏，5例为椎体后静脉渗漏，15例为上椎间盘渗漏，3例为椎体后壁渗漏，3例为椎板后渗漏，两例出现椎板外的拖尾现象，其中1例椎体后方后纵韧带前方渗漏，但无神经脊髓损伤症状，且患者疼痛症状明显消失（各种渗漏比例见表2）。术后除一例陈旧性骨折病人的椎体高度没有变化外，其他病人椎体的高度术后较术前均有不同程度的增高，其差异具有显著性P0、01（术前及术后椎体高度的比较见表1）。36个患者的40个椎体进行了3-12个月的随访，1例有相邻椎体的骨折发生，还有1例病人治疗椎的前上缘（无骨水泥填充部位）发生了不同程度的塌陷，但患者无何不适症状产生。

　　图1 发病椎体分布图

　　表1 术前术后VAS、Oswestry评分、伤椎前柱平均高度比较

　　VAS评分（分）

　　Oswestry评分（分）

　　伤椎前柱平均高度（mm）

　　术前

　　9、1±0、8

　　42、5±4、2

　　18、3±2、5

　　术后

　　2、3±0、5①

　　23、6±2、7②

　　22、6±3、6

　　与术前比较：①P0、01 ②P0、01

　　椎体前方渗漏

　　椎体后壁渗漏

　　上终板渗漏

　　静脉渗漏

　　椎板后方渗漏

　　合计

　　例数（例）

　　31

　　5

　　15

　　20

　　3

　　62

　　百分比（％）

　　28

　　4、5

　　13、6

　　18、2

　　2、7

　　56、3

　　表2 骨水泥渗漏的发生率（注:个别椎体可合并有多种渗漏）

　　图2、正位像骨水泥基本上弥散于椎  图3、侧位像骨水泥几乎弥散于椎体

　　体两侧，分布相对比较均匀穿刺侧   全部，上部骨水泥较集中，后方达

　　分布略多于对侧                   椎体后缘，但未到椎管。

　　3 讨论

　　骨质疏松性骨折是一个日益严重的健康问题，其中老年椎体骨质疏松性骨折是由于骨量的减少和骨结构退行性变导致骨的力学强度下降所致。目前全球的发病率呈显著上升趋势，其中最引人注目的亚洲的年发病人数将占全球的一半。椎体压缩性骨折（OVCFs）是患有骨质疏松症的老年人常见并发症之一，其总发病率约为1、23％，女性发病率达1、53％。以往OVCFs患者往往因为年龄较大，担心手术风险高而拒绝手术治疗，大多采取卧床休息进行保守治疗，因而椎体高度很难恢复，在椎体压缩性骨折中，1/3以上的患者表现为慢性顽固性疼痛。该病引起的疼痛、脊柱畸形可使患者肺活量下降、食欲减退、睡眠受影响、活动量减少，从而导致骨量进一步丢失，骨量的丢失又会造成椎体强度进一步下降，使其更易发生骨折，结果形成恶性循环。而且长期卧床除了给患者的身心造成一定的痛苦外，同时也会带来很多的社会问题。

　　球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是脊柱外科领域的一项新技术，该技术在脊柱外科的应用，可以提高椎体成形手术的安全性，减少手术的并发症，成为微创脊柱外科的重要技术之一。由于其具有创伤小、风险低相对、手术时间短、治疗效果确切、并发症少、住院时间短等诸多优点而被广大老年患者所接受。

　　随着治疗水平的不断提高，椎体成形术的适应证在逐渐扩大，PKP绝大多数用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折（vertebral cpmpression fractures,VCF），常见疾病有：1、骨质疏松症：由于60岁以上老年人半数以上存在不同程度骨质疏松，近年PVP与PKP治疗主要应用于骨质疏松引起的VCF；2、转移性肿瘤；3、骨髓瘤；4、侵袭性血管瘤；5、外伤性VCF。我们目前主要用于OVCFs的治疗。

　　一般认为PVP与PKP无绝对禁忌症，而相对的禁忌症有：1、椎体压缩超过75％，但也有学者[5]报道对压缩超过75％的病椎行Sky手术取得较好的效果；2、爆裂骨折或椎体后缘累及者，Eyheremendy等[6]报道了一种经皮椎弓根成形术(percutaneous pediculoplasty，PP)治疗伴有椎弓根骨折的骨质疏松性的椎体压缩骨折，即将PMMA注入椎弓根内以稳定椎弓根；3、椎体骨折合并神经脊髓损伤；4、成骨性转移；5、凝血功能障碍者；6、严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者；7、造影剂过敏者。

　　PKP的并发症多数仅需保守治疗，严重的并发症极少见。严格把握手术适应证，精确的手术操作能有效避免并发症的发生；1、肋骨骨折，少见，文献报道2例，多由于操作不当或严重骨质疏松等引起；2、穿刺相关并发症，穿刺过程造成周围组织损伤或破坏，如损伤神经根和脊髓，椎弓根骨折、气胸等；3、骨水泥渗漏，发生最多。骨水泥渗漏入椎体周围组织，造成神经根及脊髓的热伤和压迫伤。最严重的是硬脊膜渗漏、椎间孔附近渗漏，需急诊行椎板减压术。Garfin回顾文献为30％-67％，Ryu等分析347个PVP治疗椎体发生率为26、5％。Becker等[7]回顾100例PKP，骨水泥渗漏率为31％，大部分渗漏发生于椎体前壁或上下，2％渗漏发生于后壁。如进入血液可引起肺栓塞、脑栓塞等。Marden[8]报道了1例70岁女性发生脑栓塞、本组病例骨水泥渗漏率为56％，但未发生严重的骨水泥渗漏并发症；4、邻椎骨折，骨水泥增强病椎后易发生相邻椎体骨折。骨水泥等虽恢复了病椎强度，却改变了椎体间的应力分布，相邻椎体易发生骨折。Syed等[9]通过对骨质疏松性椎体压缩骨折术后1年的随访发现，20％的患者再次发生骨折。Ahn[10]报道PVP后，相邻椎体的骨折与非相邻椎体的骨折原理不同，前者主要由于甲基丙烯酸树脂多聚体（PMMA）导致的椎体强度不同引起，后者主要由椎体活动度不同引起。Lin等[11]报道骨水泥渗漏入椎间盘也可增高邻近椎体骨折的发生率。本组病例尚未发现有临近节段椎体骨折的发生；5、其它并发症，如猝死、感染等较罕见。

　　4 结论：通过本组病例的治疗，我们认为，对于OVCFs病人而言，目前PKP不失为一种较好的治疗方法，其优点是手术时间短、风险低，治疗效果好，住院时间短，容易被患者所接受；缺点是费用高。但要想达到一种比较好的手术效果，要求术者必须有丰富的治疗经验，治疗过程中要灵活多变，应根据不同的患者采取不同的方法，掌握治疗技巧，尽量减少并发症。本组病例中骨水泥的渗漏率发生比较高，考虑是由于我们比较注重病椎的骨水泥的灌注量。以后的工作将进一步研究骨水泥的灌注量与患者近期和远期治疗效果的影响，以及探讨最佳的灌注量。

　　参考文献：

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