摘要 目的  探讨CT检查在预防关节周围骨折漏诊及辅助手术治疗中的作用。方法 对我院2000-2008年间收治的关节周围骨折病人的诊治过程进行回顾性复习，将X光片检查和使用CT检查对骨折的诊断进行比较，并将术前使用CT重建和非重建的手术进行分组，对相关资料进行统计学分析。结果 CT检查的漏诊率明显的低于X光片检查；CT三维重建手术的优良率高于非重建组。结论 CT检查在预防关节周围骨折漏诊及指导手术方面具有显著优势。
　　关节周围骨折常由暴力引起，骨折多呈粉碎性，常规X光片易于漏诊，为避免漏诊带来不良后果，对我院2000-2008年间关节周围骨折病人的诊治过程进行回顾，复习期X光片及CT图像，并加以分析，具体情况如下。
　　资料与方法
　　1.1、 一般资料
　　本组326例，其中男21例，女11例，年龄最大54岁，最小21岁。骨折部位分别选取膝关节、骨折、髋臼骨折、跟骨骨折、肘关节等关节周围的骨折。所有病人入院时均行X光检查。入院诊断时， 由X光片诊断204例，CT诊断的122例。初次入院漏诊28例，占本组病人8.5％。其中有24例在入院时仅X光检查，2例有CT检查和X光检查；漏诊部位最多的是膝关节，共17例，占所有漏诊病人的42％，其次是髋关节，6例，再者是踝关节、肘关节等。所有病人均行手术治疗，治疗前行CT三维重建的118例，余未行CT重建。
　　1.2 、方法
　　选取骨关节周围易漏诊的部位为研究对象，涉及到的部位主要有膝关节，髋关节，踝关节、肘关节及跟距关节等。定义入院检查到初次治疗终结未被发现的骨折为漏诊。符合条件的共28例，将入院时行X光检查和CT检查的病人分为两组，所有病人术后证实术前是否有漏诊。比较其各自的漏诊率及相互间的关系，并进行统计学分析；选取常见的膝关节、髋关节关节周围骨折病人，按术前是否行CT图像三维重建分为两组，比较三维重建对手术的影响。本组主要观察手前计划与实际手术的相符程度，并发症等，并将相关数据进行统计学处理。
　　1.3、 术后随访
　　所有手术病人，术后均进行随访，随访时间为12-18月，平均14月，随访内容主要是术前未行CT检查病人术中发现率及术后并发症、复位的程度以及固定牢固程度等情况。
　　1.4、 疗效评定及统计学方法
　　X光检查外有无CT检查以及检查对两组病例的诊断情况有无影响。手术病人根据手术时间，出血量、并发症以及功能恢复等进行综合评定，比校使用CT检查与否对诊断与术后评定。计量资料进行成组设计资料t检查分析，计数资料进行X2检查与秩检查，a值取0.05。
　　结  果
　　28例漏诊中，X光检查诊断的漏诊24例，占漏诊的85.7％，CT检查漏诊4例，占漏诊的14.3％。两者间有显著性差异P＜0.05 ，即X光检查与CT检查对骨关节周围骨折的诊断方面有差异。前者的漏诊率远高于后者；术前CT行三维重建的118例，余术前均未行CT三维重建，前者术前计划与实际手术符合率为95％，后者为83％。P＞0.05，说明两者对辅助手术治疗方面无显著性差异。
　　讨论
　　骨关节周围骨折常会出现漏诊，虽然漏诊的发生与体格检查、骨折部位以及X光片质量等有一定关系，但对于这类骨折，即使采用数字X光机，有时仍会漏诊，因此，对于骨关节部位复杂骨折，除认真的体格检查及高质量X光片外，还应寻求更深层的检查方式,CT基本能满足这方面要求。
　　一 、骨关节周围易漏诊的原因
　　骨关节部位结构复杂，加之骨折线微小或骨折块相互遮挡，因此，X光片容易出现漏诊。漏诊最多的诸如股骨髁的冠状面骨折（Hoffa骨折），胫骨平台的后柱骨折，踝关节的POLIT骨折，以及髋臼骨折，跟骨骨折等。这些骨折有的部位隐蔽，有的骨折严重粉碎，骨折端相互重叠，给X光诊断带来一定困难。Macarini等对25例患者进行X光片和多层CT及三维重建检查，结果显示X光与CT诊断的符合率仅为48％。另有学者通过对骨盆的影像学进行分析，认为X光片的诊断准确率为66％，不足以完全提供可靠的诊断依据。本组28例出现漏诊。其中入院时仅行X光检查的204例中，24例出现漏诊，漏诊率为11.8％，与通常人们的统计数据基本相符。本组的统计学分析也显示两者之间有显著性差异(P＜0.05
　　二、 CT在诊断关节周围骨折中的作用
　　CT成像是将骨折端切成不同平面，然后显示其局部情况。因此，不存在骨折块相互遮挡问题。如有必要，CT成像还可将所切平面进行三维重建，然后从不同角度对骨折处进行观察，不仅清楚可见，而且形象逼真，可以使医者对骨折端全面了解，为骨折的手术治疗提供良好的术前计划。陈方庆，罗从风等使用X光片和CT分别对胫骨平台后柱骨折进行诊断，并通过手术进行确认，结果发现X光片和CT对骨折的诊断率分别为89。6％和100％。为本组病例中，使用CT检查后骨折的漏诊率为3.3％，明显低于仅行X光片检查作出诊断者。刘军，邵莹等对66例骨关节损伤患者常规行X光片和CTA检查，通过横切位、冠状位、矢状位、或任意斜面的二维MPR和三维VR技术，清楚地显示了不同部位的陷匿骨折、不全骨折、线样骨折，小的撕脱性骨折及其移位的存在。随着计算机技术的快速发展，数字化多层螺旋CT的出现及其强大的优势和后处理功能，为骨关节损伤的诊治开劈了广阔前景。
　　三 、CT三维重建在辅助关节周围骨折手术中的优势
　　CT成像后三维重建，可以让术者对骨折的了解更加全面，为手术治疗提供指导。骨折三维重建后钢板的放置位置，螺钉的进针方向，以及骨折块复位等都可在术前模拟进行，为术中各项操作奠定基础。同时还可以节省手术时间，减少术中出血，为术中施行最好方案提供科学依据。Wicky等对42例胫骨平台骨折患者分别进行X光和螺旋CT三维重建检查，并对其中22例制订手术方案，发现单纯依赖X线片制定的手术方案更改率非常高，其更改率为42.9％（18/42）。国内扈延龄，金丹等对8例髋臼骨折进行虚拟手术设计，将髋臼骨折、dicom格式CT数据导入Mimics软件，进行图像分割，建立骨折三维模型，并进行虚拟复位，构建合适的钢板，根据钢板放置位置选择适当长度钢板。结果，髋臼骨折内固定方式的虚拟手术设计，均与术中实际情况基本相符。本组有2例髋臼骨折，骨折严重，为了进行术前设计，我们行CT三维重建，根据三维图形，选择合适的钢板，并对术前的骨折块进行了模拟复位，术中情况与所模拟的情况也基本相同。但统计学显示骨折部位术前三维重建及模拟手术操作与未建模操作者无明显差异（P＞0.05）。可能因为样本少有关。其真实关系仍需进一步的研究。
　　四、 CT检查对关节周围骨折的诊断和治疗不足
　　尽管CT在诊断关节周围的骨折比X光片具有很多优势，但因为CT所呈图像是二维图形，特别是普通的CT，如果骨折平面恰好在所扫描的平面上，也会出现漏诊，本研究显示CT检查后仍有3.3％的漏诊率，可能是因为CT扫描时切片间距过大，骨折线过小有关。本组有一例腰部刀砍伤病人，已出现下肢神经系统症状，但X光和CT检查均未发现有骨折，随后，进一步行MRI检查中发现椎体小关节突有横形骨折线。因此，对于CT检查后仍高度怀疑有骨折者，可行MRI检查，以减少漏诊的发生。
　　总之，关节周围的骨折，因为骨折部位的特殊性以及X光片的局限性，常出现漏诊，而CT不仅可以减少漏诊的发生，而且还可以对骨折的术前计划起良好的指导作用。因此，这类骨折，恰当的应用CT检查，可以提高确诊率，并对手术质量的提高起着重要作用。但强调CT在关节周围骨折检查重要性的同时，还应理解CT在解决这类问题的局限性，只有这样，才能使这类骨折更加全面的诊治。