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作者
郭永继 李瑞山 孙荣春* 佛山市南海区第三人民医院骨科郭永继
摘要 目的 探讨膝关节及其周围骨折预后并发症的相关因素。方法 对我院近年来68例膝关节及其周围C3型骨折诊治过程进行回顾性复习，分析比较骨折预后并发症与骨折的合并损伤、遗漏诊断、治疗方法选择、治疗不足以及功能锻炼等因素的相关性。结果 除治疗不足组和方法选择组外（P＜0.05），其它因素与骨折预后并发症无显著性差异（p>0.05）。结论 骨折的合并损伤、遗漏诊断、治疗方法，治疗不足、功能锻炼等因素均可影响膝关节及其周围C3型骨折预后并发症的发生。
膝关节及其周围C3型骨折是一种常见骨折，多由高能量引起。骨折后由于关节及其周围损伤严重，预后常会出现一些并发症。在评价膝关节周围骨折预后是否发生并发症时，治疗不足是最主要的影响因素。除此之外，一些学者认为，并发症的影响因素还包括骨折的合并损伤，漏诊诊断，功能锻炼以及治疗选择等。目前，文献报道对这些影响因素与并发症的发生是否相关尚有争论，并且缺乏相应的统计学分析。本文对在我院诊治的膝关节周围C3型骨折的68例患者资料进行回顾性分析，以试图了解合并损伤、遗漏诊断、方法选择、治疗不足以及功能锻炼等因素与预后并发症的发生是否相关。
一 资料与方法
1.1 一般资料
回顾我院2000-2007年收治的68例膝关节周围C3型骨折病例。本文所提并发症指：骨折治疗后16月以上，膝关节HSS功能评分小于59分，合并有疼痛、关节僵硬、畸形等严重影响生活者,下同）。入选标准是外伤引起,1.膝关节外形明显改变，外（内）翻角大于30度；2.关节活动受限，伸直＜5°，屈曲在0°-105°之间。3.病人自觉疼痛症状严重，影响工作生活;4.影像学、关节镜检查有显著异常者。符合其中任意两项者或以上者被认为具有预后并发症。而因类风湿、骨性关节炎、非外伤性化脓性关节炎引起的并发症者除外。符合条件者32例。其中男23例，女9例，年龄最大64岁，最小21岁，平均43岁。左侧13例，右侧19例。患者受伤原因：14例为车祸引起，8例高外坠落伤，5例重物砸伤，4例挤压伤，其它1例。
1.2 方法
根据原始、术中、术后短期内X光片、CT等资料对是否具有治疗不足进行判定。术中X片显示关节面复位后相差1cm以上或冠状面、矢状面力线偏差5°定义为复位不良，而与术后X光片相比，如随访时出现骨折块塌陷大于1cm，或冠状面、矢状面力线＞5°称为骨折再移位。术后短期内X光片显示骨折复位不良或骨折固定后再次移位、内固定物松动等均认为治疗不足。本组出现治疗不足者共12例，多由治疗前漏诊、治疗时骨折复位不良、内固定不牢等引起，而治疗充分组56例；术中、术后X光片、CT关节镜以及MIR等还可用来判定是否具有漏诊。漏诊24例，无漏诊组44例，主要是关节周围半月板损伤、叉韧带损伤、股骨髁和胫骨平台冠状面骨折等的漏诊。按医嘱进行积极的功能锻炼，为正确功能锻炼组，共47例。而未按医嘱进行锻炼，出现用力过大，患肢持重过早等为非正确锻炼组，共21例。68例患者中22例有合并伤，主要是合并严重颅脑损伤、肝脾破裂及胸腰椎骨折.对于膝关节周围C3型骨折的治疗，我院以手术治疗为主。36例行微创手术，以LISS钢板内固定最多，共31例，逆行髓内钉3例，2例用关节镜并结合外固定架治疗。非微创治疗32例，其中非手术治疗4例，普通开放手术28例；除2例开放性的骨折行急诊手术外，其余骨折都在术前行短期患肢牵引。非手术治疗主要是患肢的骨牵引。平均牵引时间为（7±3.4）d.
1.3 术后随访
随访内容主要包括主观症状、关节外形、活动度、稳定程度、影像学检查等。随访时间为12―20月，平均16月。68例中32例出现预后并发症。其中，24例有严重关节疼痛，28例有创伤性关节炎表现，13例出现关节活动度明显减小（范围10°-60°），9例出现明显的关节畸形。18例同时合并有多种症状及异常体征。
1.4统计学处理
为便于统计分析,将LISS钢板、逆行髓内钉、关节镜下的手术定义为微创治疗,而非手术治疗和传统开放性普通加压钢板等定义为非微创治疗；术前检查未发现的诊断定义为遗漏诊断，相反为非遗漏诊断；在手术治疗过程中，骨折未达到满意复位或固定不牢固或部分患处根本未做任何处理的为治疗不足。采用Fisher精确概率检验对合并损伤、遗漏诊断、治疗方法选择、治疗不足及功能锻炼等因素与预后并发症的发生是否相关进行分析，功能锻炼到位与不到位采用X2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
图1 术前正侧位 图2 术前CT片 图3 术后两周 图4 术后18月膝外翻创伤性关节炎
结 果
68例患者32例出现并发症。不同治疗方法发生并发症的结果为；微创手术治疗组（36例）有4例（11%）发生并发症，而非微创治组（32例）有12例（38%）出现并发症。差异有统计学意义（P=0.0202）；有漏诊组（24例）6例（25%）出现并发症，无漏诊组(44例)8例(19%)出现并发症，差异无统计学意义（P=0.5415）。有合并损伤组（15例）有7例（47%）出现并发症，而无合并损伤组（41例）9例（22%）出现并发症。差异无统计学意义（P=0.1017）；治疗不足组（12例）有7例(58%)出现并发症，而治疗充分组（56例）有13例（23%）出现并发症，差异有统计学意义(P=0.0316)；正确功能锻炼组（47例）11例（23%）出现并发症，而未进行正确功能锻炼组（21例）有9例（43%）出现并发症，差异无统计学意义。除延误诊断、方法选择组外，合并损伤、治疗不足及功能锻炼等分组中，预后并发症的发生率均无显著性差异（P值均>0.05），提示本组病例中膝关节C3型骨折预后并发症与膝关节合并损伤、治疗不足及功能锻炼等因素差异无统计学意义。
表1 膝关节周围C3型骨折预后并发症的相关因素分析
并发症情况
合并损伤
遗漏诊断
方法选择
治疗不足
功能锻炼
有 无
有 无
微创术 非微创
存在 不存在
正确 不正确
无并发症
8 41
18 36
32 20
5 43
36 12
有并发症
7 12
6 8
4 12
7 13
11 9
P值
0.1017*
0.5415*
0.0202*
0.0316*
0.1038**
* Fisher精确概率检验 ** 卡方检验
讨论
膝关节周围骨折的治疗方法众多，AO强调骨折端的解剖复位及坚强内固定，提倡极积的手术治疗。而BO则要求骨折端在达到功能复位的同时，尽量避免对骨折周围的再次损伤，以减少骨不连的发生。但无论那种方法，膝关节及其周围C3型骨折的预后多有并发症发生，虽然这些并发症与患者年龄、骨折类型等有一定关系，但骨折后能否及时诊断、恰当处理并进行早期的功能锻炼对并发症发生也具有重要影响。
1．合并损伤
由高能量引发的骨折常合并有其它损伤，根据损伤控制理论，多发性损伤应遵循生命优先原则，在危及生命的潜在因素消除后，再彻底治疗骨折。但有些严重合并伤病人，因病情危重，治疗需较长时间，往往使骨折治疗失去最佳时机，从而增加了并发症的发生。本组有严重合并伤15例，在危及生命的潜在因素去除后，于受伤后10-25天手术，结果发现并发症发生率为46.8%，高于骨折一周内手术的并发率（22.2%）。而统计学却显示两者之间无明显差异（P=0.1017），尽管这样，其相互关系仍需进一步研究。但无论怎样这类病人，全身情况转好后，都应尽早手术治疗。
2. 遗漏诊断
膝关节周围C3型骨折是一种较为复杂的骨折，复杂原因不仅在于骨折本身，而且还由于其周围结构的复杂性。首先，有些骨折如Hoffa骨折，胫骨平台的后柱冠状面骨折等，往往与股骨髁或胫骨平台的矢状面骨折同时存在，由于骨折影重合，骨折较为隐蔽， 有时X光片难以分辩，甚至术中都难以发现。其次，半月板及韧带的损伤如不认真检查同样易于遗漏。漏诊不仅使损伤部位骨折处理复杂化，而且也为预后并发症的发生设下埋伏。本组资料显示在有遗漏诊断的24例病人中，25%出现预后并发症。而非遗漏诊断组发生率为18%，虽然统计学资料显示了两者无显著差异性（P=0.5415），但仍认为遗漏诊断会增加骨折预后并发症的发生。为了减少漏诊而引起的并发症，有人提出对膝关节的损伤患者入院时要常规使用CT检查。
3．方法选择
膝关节周围骨折治疗的目的是获得稳定、无痛，对线和功能良好、最大限度的降低创伤性关节炎发生的危险。为达到这个目的，积极的手术治疗已成为学者们的共识。特别是LISS钢板用来治疗这类骨折，具有损伤小，治疗简便，手术时间短，与传统的膝关节开放性手术相比，可以减少并发症的发生。罗从风，姜锐①等使用微创系统治疗膝关节周围复杂骨折41例，除1例并发有关节僵直及活动疼痛外，余均无明显的并发症，治疗后优良率达90.2%。但在使用LISS钢板治疗这类复杂性骨折时，如果不能对LISS内固定的理念，设计原理，应用原则，手术指征，操作技巧等有正解了解，也会出现内固定失败，从而增加并发症的发生。本组有1例LISS内固定患者，因适应证不强，最后出现内固定失败。带锁髓内钉和关节镜下治疗也属微创手术。王新家，孔抗美②等使用髁钢板和逆行交锁钉治疗股骨远端粉碎性骨折进行比较，结果发现，后者治疗后膝关节疼痛、僵硬等并发症的发生率明显低于前者.传统钢板内固定为满足骨折复位和放置钢板需要，手术切口长，软组织剥离多，导致术后关节粘连，疼痛、活动受限等时有发生。本组1例使用普通钢板加克氏针固定，12个月取内固定，随访至18月，结果出现膝外翻42°，伸直＜5°，并发生创伤性关节炎（见图1-4）。非手术治疗因未对骨折进行有效的干预，加之患肢固定时间长，骨折易于畸形生长，最后出现关节功能活动减退或丧失。本组病例中，非微创手术预后并发症发生率为32%，高于微创手术者（11%）。本研究显示微创手术治疗膝关节周围C3型骨折可明显的减少预后并发症的发生率，统计学分析也显示两者有显著性差异（P=0.0202），即不同治疗方法对预后并发症的发生有差别。
4．治疗不足
关节内骨折的治疗原则是骨折端解剖复位，坚强内固定，早期有效的功能锻炼。膝关节周围特别是涉及到关节面的骨折，在治疗过程中，由于受术者经验及其它条件限制，使骨折端不能正确复位或复位不足，固定不牢，从而出现后期并发症。 Phisitkul等③报告高能量的胫骨近端骨折，采用接骨板固定37例，有7例复位不良，3例随访时复位丢失，均为C型不稳定骨折。而Gosling④等通过前瞻性研究胫骨平台骨折钢板内固定治疗68例，经过1年随访，23%发生骨折复位不良，14%出现骨折再移位。治疗方面的不足，直接倒致了预后并发症的发生。本组12例治疗不足，7例预后发生并发症，发生率为58%。而充分治疗组为25%。统计学分析也显示两者间有显著性差异（P=0.0316），因此，这类骨折，特别是涉及到关节内骨折，在明确诊断的同时，尽可能解剖复位，坚强内固定，并对损伤的韧带、软骨、半月板进行修复，否则，势必会增加预后并发症的发生。
5．功能锻炼
骨折治疗的最终目的是恢复骨与关节功能。对于骨与关节损伤病人，如果治疗后X光片显示内固定及骨折愈合令人满意，但膝关节仍有功能障碍，伸屈活动极为有限，这决不是成功的病例。Kregor⑤等回顾分析99例103侧股骨远端骨折患者，屈膝平均达104°，伸膝平均为1°（0°-15°）。膝关节伸直位强直主要原因是长期伸直位制动，从而引起牢固的纤维粘连。本研究中，正常功能锻炼组与非正常锻炼组并发症的发生率分别为23.4%和43%，分析原因可能与骨折固定时间长，早期未进行有效的功能锻炼有关。虽然统计学上两者无明显差异（P=0.1038），然而，对于膝关节周围的骨折，坚强内固定的同时尽可能早期锻炼，对减少并发症的发生无疑是大有益处。
研究结果显示，除治疗不足、方法选择组外，骨折合并伤、遗漏诊断，功能锻炼等分组中，并发症发生率均未有显著性差异。统计学结果也显示膝关节周围骨折预后并发症与上述因素无明显相关，这可能是因为病例数较少导致统计效能降低造成。此外，病例分布不均衡也可能对统计结果的准确性造成影响。但我们仍认为，骨折合并伤、方法选择，治疗不足，功能锻炼等可影响膝关节及其周围C3型骨折预后并发症发生。该类骨折的治疗，应认真检查，积极治疗，尽量使用微创手术，以减少对关节的破坏。本研究也存在一定缺陷，如研究资料多为回顾性研究，资料获取的周期性长，所收集的资料由数个医生来完成，所以也存在着一定的系统误差。随着资料的不断积累和完善还需要进一步的分析。
参考文献
① 罗从风，姜锐等.微创因定系统治疗膝关节周围复杂骨折.中华骨科杂志 2006 , 7 ：454-458.
② 王新家，孔抗美等。使用使用髁钢板和逆行交锁钉治疗股骨远端粉碎性骨折的疗效比较。中华创伤骨科杂志。2008 , 10: 99-100。
③Phisitkul P, Mckinley T, Nepola JV ,et al. Complications of locking plate fixation in complex proximal tobia injuries.J orthop Trauma,2007,21 83-91.
④ Gosling T, Schandelmaier P ,Muller M, et al. Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures.Clin Orthop Relat Res, 2005,(439):207-214.
⑤Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, et al. Distal femoral fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System (_L.I.S.S):the technique and early results. Injury, 2001, 32(3 Suppl):SC32-SC47.
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