浅谈分化型甲状腺癌治疗的最佳方法

　　循证医学证据证明：治疗大多数分化良好(乳头状或/和滤泡状)的甲状腺癌及其转移灶的最佳方法是：甲状腺近全切+同位素131碘治疗+口服左旋甲状腺激素的“三合一”治疗方法。

　　毋庸置疑，和大多数恶性肿瘤一样，甲状腺癌的首选治疗方法是手术治疗。但长期以来，由于术后有较高的复发率(中位数为35％)，故就分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围一直是外科争论的焦点。由于观点各异，实际操作差异很大。总体治疗方案有甲状腺次全切除和甲状腺近全切两种，而次全切除至少有4种方案:

　　①单侧腺叶部分切除;

　　②一侧腺叶及峡部切除;

　　③一侧腺叶+峡部+对侧腺叶部分切除;

　　④一侧腺叶+峡部+对侧腺叶次全切除。

　　随着现代医学的发展，对甲状腺癌的相关研究不断深化，人们对本病的认识有了很大的提高。1988年WHO提出了甲状腺微灶癌(thyroid micro-carcinoma， TMC)的定义：凡癌灶最大直径≤1cm的甲状腺癌，不论有无区域淋巴结或远处淋巴结转移均称为TMC。

　　TMC以分化好的乳头状癌多见。文献报道，尸检甲状腺标本中乳头状甲状腺微灶癌的发生率约为5.6％，占同期甲状腺手术的4.2％，占分化型甲状腺癌的47.9％，临床上甲状腺未能触及肿块的人群中发生率为3.0％。由于TMC具有直径较小、极少有自觉症状、临床进展较缓慢等特点，故难以被早期发现，术前诊断也较为困难。更有细胞级水平的转移病灶是裸眼所不可及的(研究发现，镜下发现分化型甲状腺癌的对侧腺体转移可达38％-87％)，故术中也难以诊断。

　　据此推测，TMC很可能是本病传统手术后复发率高的主要原因。

　　既然对TMC的早期诊断和术中裸眼所见甲状腺是否有TMC存在难以确定，临床研究便将重心移到了新的治疗方法的探索中。

　　现已证实，在甲状腺癌外科治疗后给予同位素131碘治疗，可以有效清除残留甲状腺组织和细胞级水平的TMC，防止肿瘤复发。

　　文献报道，甲状腺癌手术切除后，复发率约为35％，如术后配合131碘治疗，再加以较大剂量左旋甲状腺激素替代治疗，其复发率可降至1％-2.5％。另有报道，甲癌单纯手术，复发率高达32.0％;手术+口服甲状腺激素，复发率为11％;手术+131碘治疗+口服左旋甲状腺激素(优甲乐)，复发率仅为2.7％。国外资料报道，手术后加用131碘治疗者，较单纯手术患者的死亡率降低3.8 - 5.2倍，复发率降低4倍。

　　目前，国内外许多学者对分化型甲状腺癌均实施“三合一”的治疗方案。

　　分化型甲状腺癌“三合一”治疗方案虽已被越来越多的业内人士认可，但不同学者对不同病变的切除范围仍有不同意见。

　　多数医师主张近于全腺切除，尽可能切除更多的甲状腺，但必须以保护甲状旁腺和喉返神经为准则。事实上，甲状腺全切除的并发症较高，且极不必要，因手术后用大剂量的131碘能有效地去除颈部残留的功能性甲状腺组织。

　　主张近全腺切除的另一个考虑是：因残留甲状腺数量较少，用131碘去除术后残留甲状腺更为有效，且131碘所需剂量也小。此外，近全切将引起甲减和TSH增高，能更敏感的测定早期功能性转移灶。

　　目前临床上对甲癌的手术治疗大多采用③④方案。留下的甲状腺组织产生的甲状腺激素根本就不可能满足机体代谢的需要，从生理角度上来讲，已经毫无意义!却留下了可能复发的隐患!一旦复发或转移，治疗将更加困难。所以，通过手术和131碘彻底清除甲状腺组织后给予足量的甲状腺激素抑制治疗是分化型甲状腺癌最佳的治疗方法!