最新Meta分析：急性跟腱断裂的手术 vs 保守治疗

　　研究背景

　　急性跟腱断裂是目前最为常见的跟腱断裂方式，其治疗方式可分为保守和手术治疗。传统观点认为急性跟腱断裂的保守治疗时再断裂率较高，而其他并发症相对较少;目前已经有2篇关于急性跟腱断裂手术VS保守治疗的meta分析文章出版，两者的研究观点相类似，均认为急性跟腱断裂保守和手术治疗的术后长期效果类似，仅在再断裂率及感染等并发症上存在差异。

　　近期又有较多关于急性跟腱断裂的随机对照研究发表，来自美国的学者Alexabdra等对新发表的文章数据进行了再整理分析，并将相关结果发表在2012.12.5，第94期JBJS美国版上。

　　文献检索策略：“跟腱”[MeSH or TW]，“断裂或撕裂”[MeSH or TW]，“随机”[MeSH or TW]，共检索615篇相关文献，其中596篇不符合纳入标准，剩余19篇，其中9篇因主题不符或信息不全而被除外，剩余10篇文章符合研究纳入标准。

　　研究结果：

　　再断裂率：所有10篇文献均报道了保守及手术治疗的再断裂率，荟萃分析显示，保守和手术治疗组间的绝对危险度差异为5.5％，手术组再断裂率更小(p=0.002)，对各组组间异质性进行差异性分析发现，术后进行早期康复锻炼是一个较为显著的异质性因素，根据改差异因素进行数据分析调整发现，若保守治疗组进行早期功能锻炼，手术和保守治疗组间的再断裂率无显著差异(1.7％，p=0.45);而若保守组未进行早期功能锻炼，则手术和保守治疗组间再断裂率有显著差异，手术组可以显著减少再断裂率(减少8.8％，p=0.01)。

　　其他并发症：9篇文献报道了除再断裂之外的其他并发症，如浅表或深部感染，皮肤或肌腱坏死，疤痕粘连，腓肠神经损伤，踝关节运动度减弱，跟腱延长，深静脉血栓，肺栓塞等。Meta分析研究提示上述并发症在保守治疗组中发生较少(减少15.8％，p=0.016)。

　　术后恢复工作的时间：4篇文献报道了术后恢复工作的时间。数据分析显示手术治疗组较保守治疗组恢复工作的时间快。

　　踝关节运动度：3篇文献报道了健肢和患肢术后踝关节运动度恢复的情况，比较未发现组间有显著差异。

　　小腿腓肠肌直径：3篇文献报道健肢和患肢术后腓肠肌的直径比较情况，数据分析未发现组间有显著差异。

　　跟腱肌力：6篇文献报道肌力恢复情况，数据分析未发现组间有显著差异。

　　功能预后：4篇文献报道术后功能恢复情况，数据分析未发现组间有显著差异。

　　结果分析：

　　研究结果提示，若保守治疗患者接受正规的早期康复功能锻炼治疗，则术后的跟腱再断裂率和手术治疗无显著差异;而若患者未接受早期康复锻炼，其再断裂率较手术组高8.8％;手术治疗组较保守治疗组的并发症发生率高15.8％，而其术后恢复工作的时间较保守组快19.16天，但研究者认为，鉴于提供术后恢复工作时间的文献标准不统一，该益处不能作为手术较保守治疗好的理论支撑点，需要后期更多的随机研究明确;而在踝关节运动，小腿腓肠肌直径，跟腱肌力，功能预后等方面组间比较无显著差异。

　　研究结论：

　　在所有有条件进行规范早期功能锻炼的创伤治疗中心，跟腱断裂需首先考虑保守治疗;若创伤治疗中心不能提供有效的早期康复锻炼措施，则推荐对患者跟腱断裂进行手术治疗以避免保守治疗术后过高的再断裂率。

　　该Meta分析不同于以往的一点在于将保守治疗组患者术后早期康复锻炼的作用提高到了相对较高的高度，并认为规范化的早期功能断裂可以达到和手术治疗组相似的再断裂几率。丁香园骨科板块目前就有医生战友亲身经历急性跟腱断裂保守治疗的记录帖。在该贴中对保守治疗和手术治疗有非常精彩的讨论，欢迎大家积极参与。

　　但事实上直到目前为止，国内广大骨科医生对跟腱断裂的治疗仍停在手术治疗一条路上，该最新发表的急性跟腱保守VS手术治疗Meta分析结论也认为，在不具备保守治疗早期规范康复策略的创伤中心，手术治疗更具有优势，但这个不应该成为医生倾向选择手术治疗的决策基础，医生只有在熟悉保守治疗及术后康复断裂策略的基础上，结合患者的实际病情需要进行手术或非手术策略的选择才是最佳方案，目前保守治疗策略鲜少有人提及，译者非常愿意相信是目前国内过度恶劣的医疗环境造成了医生对保守治疗避而远之，但是不是也存在广大骨科医生对保守治疗认识不足的原因。

　　尽管目前医疗困局困难重重，但前路艰辛，希望大家共同努力。