精神辨证施治和躯体辨证施治(以下合称二重辨证施治)是中西医学和多种人文科学在神经症方面联合攻关的结晶，对神经症有普遍满意的疗效与预后。本院于2000-07开设了综合医院开放式心理病房。本文旨在二重辨证施治在综合医院开放式心理病房对神经衰弱的疗效。

　　1 、对象和方法

　　设计：按入选标准为依据进行病历对照研究，以入院就诊顺序随机分为研究组(二重辨证施治组)和对照组(认知疗法 +阿普唑仑、氟西汀等组)。

　　地点和对象：共65例，均选自2001-03/2003-08在广东医学院附属医院心理科住院的神经衰弱患者。

　　入选标准：

　　(1)既符合中国精神疾病分类方案与诊断标准CCMD-2-R，又符合神经衰弱的理性诊断模式;

　　(2)无并发以下疾病：严重躯体疾病、脑器质性疾病、更年期综合症及其他精神障碍等。

　　(3)有配合临床研究的意愿。

　　(4)90项症状自评量表(SCL-90)总分≥180分。研究组33例，男22例，女11例;年龄16~45岁，平均(25.31±8.04)岁;病程3个月~17年，平均(5.38±4.13)年;文化程度，大学12例，中专中学21例。对照组32例，男19例，女13例;年龄16~46岁，平均(26.66±9.19)岁;病程3个月~15年，平均(4.73±3.35)年;文化程度，大学11例，中专中学21例。两组间年龄差异(p>0.5)、病程差异(p>0.5),均无统计学意义。

　　方法： 准备研究期：研究组的患者，若入组前未用过，或半个月前已停用抗焦虑药抗抑郁药抗精神病药，可直接进入正式研究期;否则，要先行停药清洗半个月。对照组的患者，可直接进入正式研究期。

　　正式研究期：共5个月，分两期。前2个月为积极治疗期，后3个月为自由治疗期。研究组用二重辨证施治，具体包括：辨证式心理治疗、神经症功、武术训练、生活指导与训练、饮食和中药疗法。

　　另外作为策应，阿苯哒唑片400mg/d，开始用3d，半月后用3d。详细具体操作按有关要求进行，此不复述。积极治疗期，完全按上述计划。自由治疗期，患者远离综合医院开放式心理病房，停止依靠医生亲自的心理治疗，主要凭在积极治疗期学习的心理本领适应生活，偶尔自练神经症功或者武术。

　　对照组用认知疗法+阿普唑仑、氟西汀等，常兼用中成药心神宁等以及营养性药物等。阿普唑仑用量为0.8-2.8mg/d ，分2-3次;初始日量 0.8mg，以后依据病情调整。氟西汀用量为20mg/d ，1次/ d。饮食自调。积极治疗期，完全按上述计划。自由治疗期，患者远离综合医院开放式心理病房，停止依靠医生亲自的心理治疗，一方面凭在积极治疗期学习的心理本领另一方面又可依靠药物帮助而适应生活。药物的继续使用与否自行确定，直至自由治疗期末仍有25例患者在坚持服用阿普唑仑(和)或氟西汀等。

　　临床疗效评定标准：

　　(1)痊愈：症状完全消失或近乎完全消失，且功能完全恢复或近乎完全恢复。

　　(2)显著进步：症状大部分消失，程度明显减轻，且功能大部分恢复。

　　(3)好转：症状部分减少或程度稍减轻，且功能有所恢复。

　　(4)无效：症状无任何变化或症状恶化，且功能未能恢复或功能障碍加重。疗效评定在积极治疗期末和自由治疗期末分别进行。

　　90项症状自评量表(SCL-90)评定：按1~5共5级选择评分,在开始治疗前、积极治疗期末、自由治疗期末分别进行。

　　主要结局观察指标：两组皆采用以下指标：

　　(1)症状的控制程度。

　　(2)功能的恢复程度。

　　(3)90项症状自评量表(SCL-90)评分和减分情况。

　　另外，二重辨证施治组尚能使用特有的比较隐秘而具核心性作用的观察指标(此为对照组没有条件执行的)：在没有抗抑郁抗焦虑等药物条件下，自动控制持久杂念的能力。

　　2、结 果

　　2.1两组临床疗效比较 积极治疗期末临床疗效比较：研究组33例，全部痊愈，痊愈率100％;对照组32例，痊愈25 例，显著进步2例，好转5例，痊愈率78％，有效率100％。两组痊愈率差异有显著性意义(x2=5.97 , P <0.025)。

　　自由治疗期末临床疗效比较 研究组33例，全部痊愈，痊愈率100％;对照组32例，痊愈19例，显著进步2例，好转4例，无效7例，痊愈率59.38％，有效率78.13％。两组痊愈率差异有极的显著性意义( x2=14.31 ,P <0.005 )。

　　2.2 SCL-90评定比较

　　SCL-90的3次总分评定如表1。两组治疗前总分差异无显著性意义(t=0.201, p>0.5);积极治疗期末，两组总分均有明显下降，而且研究组评分低于对照组，两组差异有极显著性意义(t=4.917,p<0.001);自由治疗期末，研究组总分继续下降，对照组总分反弹，两组差异也有极显著性意义(t=4.409,p<0.001)。

　　3 、讨 论

　　神经衰弱是神经症的一个常见类型。病机是神精气的病理变化;病因病机证候之间存在着一系列的依存和消长关系可供治疗利用;治疗的关键和窍门是消除病因持久杂念，培养神精气，从而连带消除症状。

　　二重辨证施治对神经衰弱的作用表现如下：在精神方面，消除病因持久杂念以安精神，恬淡虚无以养精神，镇静从容以保精神，同时培养坚韧不拔、吃苦耐劳、自强不息、胸怀开阔、粗犷豪放、大胆圆活、合群融洽等优良品质以适应内外界环境;在躯体方面，内养精气血津液以减少消耗，恢复并强壮脏腑机能以促进再生，外壮体魄筋骨以适应生活。以上诸种作用协同策应，相辅相成，胸怀全局，长治久安。攻邪和扶正同行，治病与筑基并举，目前与长远照应，既能精确着重消除病因持久杂念而后瓦解其它证候，又能广泛提高心理素质和身体素质以保证可持续进步。攻防兼备，治防互促，一举两得。

　　患者在医生的带领和指导下，通过自身的艰苦修炼而获愈，对二重辨证施治的原理、方法和过程能透彻理解牢固掌握。二重辨证施治，在治愈神经衰弱后即属于患者自身的本领并潜移默化到生活许多方面，而能长期发挥提高、巩固、预防复发乃至根治的作用。痊愈巩固乃至根治的方法是，防止重新形成病因持久杂念，平时要做到恬淡虚无，强壮体质，提高心身耐受力，遇有杂念之时把它消除在萌芽状态即可。

　　对照组用认知疗法+阿普唑仑、氟西汀等，是基于目前尚公认的优势治疗形式而设置。认知疗法以理性分析说教为主而改变患者认知方式看法观念，从而改善其情绪、行为、躯体等方面症状;阿普唑仑、氟西汀等，可直接改善躯体症状及抑郁焦虑的症状;若兼中药又可安神定志，营养性药物更能改善体质等，相益得彰。但它们自身固有的缺陷亦是显而易见的。认知疗法对患者病态认知模式的持久性、繁复性和非自主性极其缺少了解和对付的方法，故不易终止患者的病因持久杂念，结果往往是刚刚得到正确的认知就很快被持久杂念干扰或否定而前功不保甚至尽失。

　　另外，在重塑优良个性和重建体质方面，认知疗法远远逊色于二重辨证施治，结果是缺陷的个性基础和低劣体质基础妨碍了对认知疗法的领悟、接受、执行与提高。阿普唑仑有抗焦虑催眠等作用，但越用越耐药且大量，有一定的毒副作用，又易成瘾，最后反成进一步治疗的障碍。氟西汀虽有抗抑郁抗焦虑作用，但终究属于被动疗法。营养性针药虽能一时性改善体质，却常靠非常规途径，显得十分被动而难以持久。

　　根据李根起报道：神经衰弱，采用自拟健脑养神汤，初期合并小量西药(氯羟安定、阿普唑仑、泰尔登)，中期减少西药，后期加用心理治疗、针灸、经络氧等但停用西药。经过数个疗程(14d为1个疗程)，总有效率93.1％。本院在综合医院开放式心理病房中采用认知疗法+阿普唑仑、氟西汀等，治疗神经衰弱取得了更高的治愈率和有效率。这说明综合医院开放式心理病房为神经衰弱提供了更为便利的条件。

　　但在综合医院开放式心理病房中，二重辨证施治比认知疗法+阿普唑仑、氟西汀等对神经衰弱有更大的优越性。两组临床疗效比较如上所述。对照组虽然在积极治疗期末痊愈率也很高，若与研究组相比，其弊端则显而易见：

　　(一)认知治疗对神经衰弱尚不能独当一面而不得不依靠药物;

　　(二)长期依靠药物反而妨碍认知治疗进一步发挥作用;

　　(三)基于控制症状为方法，疗效难以长期保持，若要巩固疗效需以长期治疗为代价，若减停药物，将有更多的患者复发，故自由治疗期末痊愈率反而下降的局面难免出现;

　　(四)停止使用药物则病情反跳甚至并发戒断症状或依赖症状;

　　(五)依赖的外在条件更高，需要的医疗代价更大，长此以往患者和社会经济压力不堪重负，后续治疗难以长期执行。研究组则不同，相关的中药治疗仅在其初5d内使用或可不用，涉及的却是病因持久杂念、病机神精气的病理变化和诸种内在关系等本质性的内容，而达到的境界已是整体治疗目标。可见，两组处理的病情层面和追求的治疗目标已不在同一层次，研究组更胜一筹。

　　结论：二重辨证施治对神经衰弱具有普遍卓越的痊愈功效和痊愈巩固功效，应积极推广。综合医院开放式心理病房可作为神经衰弱二重辨证施治的医疗平台。