大肠癌外科治疗新进展

　　结直肠癌是近二十所来发病率和死亡率增长最快的恶性肿瘤，这一趋势在我国更为明显。据上海疾控中心统计，2002年上海结直肠癌发病率已占全部恶性肿瘤的第二位。外科手术是治疗结直肠癌最重要的手段，近年来外科治疗的理念和技术也有了长足的进步，现就大肠癌外科手术治疗近年来的新进展作一综述。

　　近年来，结直肠肿瘤手术治疗方面的一个主要进展是微创技术的普及。结直肠微创手术包括结肠镜下肿瘤切除、腹腔镜手术和腹腔镜、结肠镜联合手术。

　　随着医疗保险全覆盖和国民健康意识的增强，各种体检和筛查发现的早期大肠癌和癌前病变增多，大肠息肉内镜下圈套切除术(PSD);内镜粘膜切除术(endoscopicmucoal resection, EMR);内镜粘膜下剥除术(endoscopic submucosal dissection, ESD);经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery TEM);等内镜手术方法治疗大肠良性肿瘤和早期大肠癌具有创伤小，无功能损伤的优势。成为近年来进展最快的技术，同时也是未来发展的方向。

　　腹腔镜结直肠癌手术技术：

　　1、中间入路法：中间入路腹腔镜结直肠切除术是指先从中线侧进入层面，游离结扎血管根部，然后逐步游离系膜并清扫淋巴组织，最后游离各部位肠段。与传统外侧入路比较，“中间入路”具有明显优势：(1)、手术操作由近及远，手术视野更好，更能体现腹腔镜优势;(2)、优先处理血管根部，更符合肿瘤原则;(3)、降低了手术难度，减少了手术中的出血。Poon等采用中间入路及外侧入路两种入路的腹腔镜结直肠癌根治术的前瞻性研究得出结论：两种径路在手术并发症发生率和淋巴清扫数量上均无明显差异;在手术时间、出血量和术后恢复上，中间入路组降低显著，显示了前者在确保肿瘤根治性的前提下更能体现微创的优势。腹腔镜结直肠手术日趋规范，中间入路现已被多数外科医师所采用。

　　2、腹腔镜TME：腹腔镜在盆腔内操作体现出一系列优势：(1)腹腔镜可抵达狭小的骨盆并放大局部视野，在有利于术者对盆筋膜脏壁两层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择，亦有利于对盆腔植物神经丛的识别和保护，(2)、超声刀的应用能以锐性的解剖和极少的出血，沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层筋膜的直肠系膜。腹腔镜下更能完成真正意义上的直肠全系膜切除术，保证环周切缘阴性。

　　双镜联合技术方式和治疗肠道肿瘤的选择

　　根据肿瘤的不同定位及大小，双镜联合治疗肠道肿瘤的手术方式主要有三种：(1)、腹腔镜辅助内镜切除术LAER技术过程中腹腔镜严密监视内镜切除肿瘤过程，并且能够对可能出现的穿孔，出血等并发症作及时处理，对息肉位置不佳，位于结直肠皱褶内，应用结肠镜无法理想暴露，结肠镜发现病变后，经过腹腔镜对于肠段位置进行调整，使肿瘤能够更明显地暴露于内镜下便于切除，常用的方式有：圈套切除(PSD);内镜下粘膜切除术(EMR);内镜粘膜下剥除术(ESD)。LAER适用于内镜下可切除、浸润深度不超过粘膜下层的所有良性或恶性肿瘤。LAER技术中内镜仍在治疗中仍占主导地位，腹腔镜只是起到辅助和监视作用，因此，手术创伤仍与内镜相仿，即达到了减少创伤和避免过度治疗的目的。(2)、内镜辅助楔形切除肠壁锲形切除，对于息肉蒂部较宽，蒂部>1.5cm，而且息肉位于系膜对侧的病人，手术中由结肠镜定位，并继续进镜超过息肉部位，腹腔镜下应用线型切割缝合器，行锲形切除包含肿瘤在内的一部分肠壁。(3)、内镜辅助经腔切除，适用于位于系膜侧肿瘤，内镜定位后腹腔镜切开对系膜缘肠壁用缝线或组织钳提起肿瘤，缝线切割器伸入肠腔内切除肿瘤及部分肠壁，腹腔镜下缝合肠壁。

　　结肠镜的术中定位作用，主要应用于未累及浆膜的早期和较小的肿瘤，弥补腹镜镜下手的触觉缺失，可以快速定位帮助确定手术切除范围。对于直肠癌可帮助确定肿瘤下切缘的准确距离。

　　对梗阻性结肠癌近段结肠进行术中检查，可避免发生遗漏多源发病灶的可能性。术后对吻合口检查可及时发现吻合口出血和吻合口瘘，对吻合口出血还可进行止血治疗。

　　直肠癌术前新辅助放化疗

　　近年研究结果显示，借助术前新辅助放化疗提高局部进展期中低位直肠癌的局部控制率和保肛率，是直肠癌辅助治疗的新趋势。直肠癌新辅助放化疗的适应症主要根据肿瘤的部位和TNM分期来决定，肿瘤距离肛缘距离是影响治疗结果的重要因素。由于盆腔的上宽下窄锥形骨性结构，中低位直肠(腹膜返折以下)的直肠系膜在此变薄及其近端的周围器官限制，虽然按照全直肠系膜切除(TME)原则切除直肠癌，但较之高位直肠癌，低位直肠癌切除不彻底的可能性更大，环切缘的阳性率也更高。直肠癌治疗前分期也是快定治疗方案的重要参考因素。对于早期直肠癌，多数学者认为不需要术前新辅助治疗，直接采用根治性手术切除，对于不能确定淋巴结转移情况T1-2期患者，也可直接持根治手术。

　　直肠癌治疗前分期，一是指原发肿瘤侵犯深度和环周切缘(circumferential resection CRM)的判断，大量临床资料显示，如果CRM阳性，则手术后肿瘤局部复发率明显升高，即使术后补充放疗也不能明显降低局部复发率，术前正确评价手术能否得到一个阴性的CMR至关重要。二是了解周围淋巴结转移性况，包括是否有淋巴结转移的转移的部位，对于系膜外的淋巴结转移，必须考虑术前新辅助放化疗。目前指导术前分期的方法有直肠指检和盆腔增强CT;直肠腔内超声以及相位阵列线圈高分辨率MRI，特别是MRI对CRM的评估价值最高。

　　结直肠癌肝转移

　　肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，有60-70％结直肠癌最终发生肝转移，而确诊时有10-20％的病例已发生肝转移，结直肠癌原发灶与肝转移灶发现的时间间隔小于6个月者称为同时性肝转移，间隔大于6个月为异时性肝转移。

　　盆腔腹膜转移结节;肠腔有梗阻;肿瘤侵犯肠壁浆膜或侵出肠壁外者发生同时性肝转移的几率更大。

　　未经治疗的大肠癌伴肝转移患者的自然生存期为3-17个月，中位生存期为6个月，而对肝转移灶行同期切除后5年生存率可达30-50％，因此手术切除仍然是目前保证结直肠癌伴肝转移患者长期生存惟一手段。

　　目前公认结直肠癌肝转移的手术适应症是：(1)、患者一般情况良好，可以耐受手术。(2)、结直肠癌原发灶能根治切除。(3)、肝脏储备功能充足，肝脏病变相对局限。(4)、无肝外转移。(5)、手术医生经验和技术可以胜任。需要分期手术的指征是：出现了出血和肠梗阻。

　　异时性肝转移转移灶切除后具有较同时性肝转移灶切除后更好的结局。

　　低位直肠癌手术后吻合口瘘与预防性造口

　　对吻合口位置在8CM以内的低位直肠癌、TME、老年并有糖尿病或营养不良、术前有肠梗阻、术前有新辅助放化疗史、术中吻合不满意的作一个预防性回肠造口，可以达到降低吻合口瘘的发生率，改善吻合口瘘病人的最终临床结局。

　　梗阻或穿孔性左半结肠癌的治疗方案

　　对急性梗阻或穿孔的病人在短暂而有效的术前调整之后急诊手术，手术方式选次全结肠切除加远端直肠封闭，二期手术重建肠道连续性。对慢性梗阻病例可行一期吻合或Hartmann术。