主动脉瘤（aortic aneurysm）指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症状，瘤状破裂为其主要危险。按结构主动脉瘤可：①真性主动脉瘤：动脉瘤的囊由动脉壁的一层或多层构成；②假性主动脉瘤：由于外伤、感染等原因，血液从动脉内溢出至动脉周围的组织内，血块及其机化物、纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤的壁。③壁间动脉瘤（主动脉夹层）。动脉内膜或中层撕裂后，血流冲击使中层逐渐成夹层分离，在分离腔中积血、膨出，也可与动脉腔构成双腔结构。
　　在临床上，许多种情况均可造成主动脉损伤，形成主动脉瘤，包括真性、假性、壁间主动脉瘤等形式。其中贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生于任何部位，主动脉瘤破裂位置容易确定。间接损伤时由于体表常无伤口，主动脉瘤破裂位置不容易确定。如进行胸外按压时，车祸等情况下胸部在前方受到撞击时，运动员从单杠上掉下来，及妊娠过程等。
　　上述这些间接损伤因素的致伤机制和”摘南瓜”的道理很相似。心脏像一个悬挂着的“南瓜”，与心脏相连的主动脉像南瓜的“藤”，主动脉根部就相当于南瓜的“蒂”。
　　一、舒缓的加速运动时
　　如果你轻推一个悬挂着的“南瓜”， “南瓜”就会像钟摆一样，呈前后方向的摆动，此时南瓜“蒂”的部位，是最容易折断的部位，因为此部位是球形物体（南瓜），与管型物体（藤）的连接处（蒂），是力学上的薄弱环节。
　　如在心肺复苏做胸外按压时，心脏也会像一只“南瓜”，出现前后方向的摆动，此时主动脉根部最容易出现损伤，主动脉瘤破口多位于主动脉根部。由于主动脉根部有部分位于心包内，主动脉根部损伤时血液会进入心包腔，所以心肺复苏时可见到心包积血和心包填塞，这是临床上心脏复苏无效的原因之一。
　　另外，如形成主动脉壁间动脉瘤，它向腔外破裂的位置，主要取决于腔内原发性撕裂的位置。心包积血是主动脉壁间动脉瘤死亡的主要原因，其中，升主动脉向心包内破裂的占70％；主动脉弓向心包内破裂的就降至35％；胸降主动脉为12.3％；而原发裂口在腹主动脉的仅占7％。除心包积血外，胸腔段破裂出血最易发生的部位以左侧为主，其与右侧的比例约为5：1。
　　二、强烈的加速运动时
　　如果你用力推一个悬挂着的“南瓜”， 球形物体（南瓜）会快速向后运动，而管型物体（藤）还处于静止状态，最容易折断的部位也是二者的连接处（蒂）。故当胸部在前方受到撞击时，心脏像一只“南瓜”，会出现快速向后的运动，而主动脉还处于静止状态，此时主动脉根部最容易出现损伤，主动脉瘤破口多位于主动脉根部。
　　1987年春天，我正在读硕士研究生，期间正在临床一线工作，曾遇到一位中年男性患者。曾因胸部不适在山东某大医院就诊，发现纵隔增宽，诊断为“肺癌”（那时CT还未普及），遂行放射治疗，治疗数周期后，发现纵隔肿物无明显变化，故来我院就诊。再次详细询问病史，患者回忆起在发病前数天，曾上火车旅行时，因为十分拥挤，前面一个旅客用肘部重击患者的前胸部，当时觉胸内撕裂样疼痛，然后蹲在站台上休息一会后，自动缓解。 根据患者的病史及检查，怀疑为主动脉假性动脉瘤。随即行血管造影，证实主动脉破口位于主动脉根部，假性动脉瘤形成。该患者后来在拟行外科手术治疗的前数小时，突然出现心跳呼吸停止，怀疑动脉瘤破裂而死亡。其破裂可能和放射治疗损害假性动脉瘤的包膜也有一定的关系。
　　三、减速运动时
　　在减速运动时，如从单杠上落下，后背着地；车祸时把患者撞飞，身体后部着地等；主动脉损伤破裂位置多位于主动脉峡部，即在主动脉弓远段与胸降主动脉连接处，亦即主动脉峡部，邻近动脉导管或动脉韧带区。另外，主动脉缩窄段病变的部位绝大多数（95％以上）也位于该区域。
　　1、动脉导管及动脉韧带
　　动脉导管为位于左肺动脉基部与降主动脉起始部之间的管道。胎儿时期，肺呈萎陷状态，肺血管的阻力较高，由右心室排至肺动脉的血液绝大多数通过动脉导管进入降主动脉。出生后，肺膨胀并随着呼吸而张缩，肺循环阻力随之下降，右心室排出的血液乃进入两侧肺内进行气体交换。当肺动肺压力与主动脉压力持平时，动脉导管即呈功能上的闭合。进而由于生理上的弃用、肺膨胀后导管所处位置角度的改变和某些尚未阐明的因素，导管逐渐产生组织学上的闭合，形成动脉韧带。据统计， 88％的婴儿在出生后两个月内导管即闭合，98％在8个月内已闭合。如果在1周岁时导管仍开放，以后自行闭合的机会较少，即形成导管未闭（症）。
　　总之，由肺动脉干分叉处稍左侧，连至主动脉弓下缘的纤维结缔组织索，即动脉韧带，是胎儿时动脉导管在出生后闭锁的遗迹。它很像“焊接在主动脉外侧壁上的一根绳索”。
　　2、“反弹”致伤
　　在减速运动时，如患者从单杠上落下，后背着地；心脏先向后背方向移动，当后背着地时，心脏移动减速，然后“反弹”回来，改向胸前方向移动，并引领动脉韧带向前运动，此时“焊接在主动脉外侧壁上的一根绳索”，就会狠狠地在主动脉峡部留下一个“破口”。这就是减速运动时主动脉损伤的机制之一。
　　四、妊娠时
　　妊娠时主动脉损伤的机制，非常类似“扭南瓜”的动作，可以从哲学的时空观结合来考察。辨证唯物主义的“时空观”认为：空间存在三个维度：上下、左右、前后；时间为一个维度：过去、现在、将来。
　　（一）、时间维度
　　1、上举力
　　随着妊娠时间的延长，胎儿在孕妇腹内增大，对患者的膈肌和心脏的上举力量会逐渐增加。
　　2、激素水平
　　随着妊娠时间的延长，孕妇体内的雌孕激素水平改变，可使主动脉中层出现囊性改变，是易发生主动脉壁间动脉瘤的重要因素之一。有研究表明40岁以下女性主动脉壁间动脉瘤约半数发生在妊娠期间，且多发生在妊娠后3月内或产褥期的早期。
　　有研究表明雌激素能明显降低动脉壁糖原分解的活动力，使动脉壁受损。这可能与雌激素引起动脉平滑肌萎缩有关，导致血管炎症反应，使受累血管出现内膜的成纤维组织增厚，中膜增厚或变薄，纤维变性，纤维组织和弹性纤维断裂、重叠或消失。也有认为雌激素引起动脉中膜某些酶活性的降低，是动脉壁炎症性改变的机制。但是，一些学者通过实验已否认了雌激素对血管壁的影响，认为最大可能是由于妊娠期血流动力学变化引起的，但有些学者仍坚持是与妊娠期间结缔组织的变化有关，此问题尚无定论。
　　（二）、空间维度
　　1、上下方向
　　妊娠时，胎儿在孕妇腹内增大，患者的膈肌就会抬高，向上推心脏。但是，心脏上方为主动脉弓，主动脉弓上方还有三根动脉大血管（头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉）在支撑着，故心脏向上移动很困难。
　　2、前后方向
　　心脏前方为胸骨，后方背靠脊柱，心脏前后方向也无太多的空间，能缓解患者妊娠时膈肌抬高对心脏的推举力。
　　3、左右方向
　　心脏左右方向为较柔软的心包及肺组织，理论上围绕心脏两侧胸部的压力处于一种动态平衡中，在运动、体位改变等因素影响下，心脏左右侧、各部位间的压力就会出现不平衡，心脏就会向压力较低的一侧或方位移动，由此可产生一种使心脏旋转的力，类似于“摘南瓜”时，“扭南瓜”的动作，故此时主动脉损伤的部位也主要在根部。
　　总之，荀子在《大略》中说，“善学者尽其理，善行者究其难”。为医者，从“摘南瓜”的道理中，导引出主动脉瘤破裂位置确定的一些方法，这是一个“尽其理”的范例，也是临床发散思维的体现。