在我的专家门诊时间,经常有腰痛的患者进门就讲,医生,我得了椎间盘突出。这话我听起来有些好笑。当然,对一个没有医学知识或者只是看了几篇科普文章的患者来说,腰椎间盘突出是他们能想到的与腰痛有关的最常见的疾病。确实,在大众面对的媒体上,形形色色的腰痛似乎都与椎间盘突出有关。
这里需要强调的是,腰椎间盘突出只是椎间盘病变的一种,也是最常见的一种。确实其它许多腰痛的原因也和椎间盘的病变有关,但它们在疼痛的机理,部位、表现等方面,与“椎间盘突出”是不同的。今天我们主要要搞清楚临床最常见的一种椎间盘病变DD腰椎间盘突出症,它和腰痛是怎样的关系;除了腰痛,它还会引起什么危害?如何预防和治疗。 在医学上描述椎间盘突出的名词很多,如“椎间盘突出”、 “椎间盘膨出”、“椎间盘脱出”、“椎间盘病”、“坐骨神经痛”、“黑间盘”等等。实际上这些都是医生描述椎间盘突出不同病理阶段的术语。对患者来说,重要的是知道你的疼痛来源和怎样处理。因此,看医生的时候,不要先给自己下一个椎间盘突出的诊断,而是将你的疼痛详细描述出来,留下的事由医生去判断。
医生是怎样诊断腰椎间盘突出的?
对因腰痛就诊的患者,医生的临床思维首先集中在找出疼痛的来源。因此,一上来就倚赖核磁共振(MRI)和CT显然是不对的。正规的脊柱专科医生会详细的询问您腰痛的历史,如何时起病,是否伴有腿痛等。疼痛的感觉是酸痛、刺痛还是麻痛,疼痛与体位有无关系,有什么可以诱发疼痛......。然后做一次全面的物理检查(一般是医生徒手进行,配合用一些小的工具,如扣诊锤,棉签等),主要是测试一下患者肌肉的力量,神经的功能。比如扣击膝部看看膝反射是否正常,做一下能诱发腿痛的直腿抬高试验等等。
在这些检查的基础上,医生已经对您的疼痛有了一个基本的认识。这时候,根据病情的需要,医生会建议您作进一步的检查。常用的是X线照片、CT和MRI。我们称之为影像学检查。这些检查能够明确地告诉医生,患者突出的椎间盘在哪个位置,对神经压迫的程度如何。有时候甚至要作一些有创的检查,如椎间盘穿刺造影。相对于中国的老百姓,这些检查的费用不低,医生是会慎重考虑的。但这些检查的意义重要,尤其是对进一步的治疗,是保守,还是手术,如何保守,如何手术,都有着明确的指导意义。
接下来医生要考虑的是区分你疼痛的类型。椎间盘病变引起的疼痛主要有两种。一是突出的椎间盘压迫或是刺激支配下肢的神经后引起的疼痛,常见的就是坐骨神经痛。临床上称这种痛为“放射痛”。这类患者的表现主要是下肢的疼痛,疼痛的部位主要集中在膝关节以下。这就是典型的“腰椎间盘突出症”。患者往往感到腿痛比腰痛还要严重,或者之前有一段时间有明显的腰痛,但一旦腿痛变得明显,腰痛反而减轻了。所以记住,椎间盘突出的主要危害是在于突出的椎间盘压到了支配下肢的神经,导致这些神经功能的损害。
另一类疼痛主要在腰部,下肢只有一些轻微的,间断的疼痛和不适感,甚至没有任何问题。这是因为退变的椎间盘本身成为疼痛的来源,因为椎间盘也是有神经支配的。这一类疼痛我们称为“轴性疼痛”,是一种表现在躯干的中轴线部位(腰部两旁)为主的疼痛,以区别压迫周围神经引起的放射痛。这种痛,现在脊柱专科医生已经不将其归因于“椎间旁突出”了,另有一个诊断:椎间盘退变性疾病,简称DDD。DDD的治疗,在某些程度上比椎间盘突出还要复杂,我以后会详细讲述。
需要强调的是,一上来就做CT或MRI的医生绝对不是个好医生。所谓椎间盘突出,神经根压迫,椎间盘膨出或脱出,这些都是影像学的概念,是我们通过CT或MRI上看到的。影像学的证据虽然重要,但并不代表他们就是疼痛的来源。60岁左右的中老年人,几乎每个人的CT或MRI都有椎间盘的轻度突出,甚至严重突出,但可以没有任何腰腿痛。
因此,只有和临床的病史,体征(物理检查发现的问题)一致的时候,影像学的证据才有意义。我经常对住院医师和进修医师强调,我们是看病人治病,一定不能看片子治片子。必须先详细的通过问病史和检查发现问题,再通过影像学检查来证实,三者完全一致,方可得出结论。前两者是本,后者是末,不可本末倒置。
椎间盘突出的疼痛是怎样引起的?
那么,椎间盘突出的疼痛是怎样引起的呢?当椎间盘退变的时候(这个过程在我们人生的第二个十年后就开始了),椎间盘中央的髓核可以向后方突出到椎管内。椎间盘后方最薄弱的地方恰恰在神经根(神经发出的地方)的部位,突出的椎间盘一旦压到这里,就会引起整个神经支配区域(从大腿到脚)的疼痛。压迫时间长了,神经会出现变性甚至坏死,临床上会出现麻木的症状。
大约90%的腰椎间盘突出发生在腰4/5和腰5/骶1之间(L4/5, L5/S1 ),导致了第五腰神经和第1骶神经的疼痛。这两条神经是我们坐骨神经的主要组成神经,这就是“坐骨神经痛”的来由。第五腰神经的压迫主要表现为大足趾不能向上翘(背伸)或是踝关节背伸困难(足下垂),足尖部麻木疼痛。骶1神经受压的表现为踝关节不能伸直,对芭蕾舞演员,这是致命的伤害。还有就是放射到足部外侧的痛和麻木。
常规的治疗方法是怎样的?
一旦鉴别了腰痛的原因,治疗的方案也是完全不同。对于椎间盘突出引起的腰腿痛,大部分患者首先是选择保守治疗。人体对自己的很多疾病都有自愈的能力。如果突出不是十分严重,可以自愈的话,这个过程往往在6周内可以完成。对于第一次出现腰椎间盘突出的患者,千万珍惜上帝给您的这次机会。找一位的脊柱专科医生,他会给您一个很好的建议。
这些治疗的目的都是帮助您克服椎间盘突出带来的痛苦。更重要的是这六个星期内一定要注意休息,急性发作的疼痛期,要严格卧床1周左右。之后进行一些轻微的活动。等6周后逐渐恢复正常的工作和生活。
如果疼痛仍然不能缓解,可以考虑做微创椎间盘切除手术。这些手术的方法很多,以后我会一一谈到。对于大部分患者,到了这一步,腰椎间盘突出基本可以治愈。事实上,在门诊确诊的椎间盘患者中,80%的病人可以通过保守治疗,另一部分通过微创治疗解决问题。真正需要手术的不到10%。
椎间盘突出的手术治疗
随着脊柱外科技术的发展,在大医院或是大的脊柱专科,椎间盘手术已经变得像阑尾炎手术一样简单。利用椎间盘镜或是显微镜等先进工具进行手术,使得患者的手术创伤可以减到最小的程度。对于单纯的椎间盘突出,如果保守治疗失败,手术治疗是短期内解除痛苦,防止神经进一步压迫变性坏死的唯一有效方法。
成功的手术可以让患者在一两天内离床,在3周内恢复工作。当然,这一时间不能绝对化,必须根据患者术前的轻重程度作出判断。对于一个有经验的脊柱专科专家,手术成功的比率在95%以上。通常,手术只需要切除极少一部分(5%~8%)的椎间盘,大部分的椎间盘组织仍然保持完整。
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