一、正确分辨“儿童哮喘”和“婴幼儿哮喘”

　　在儿科根据小儿生理发育特点，将3岁到14岁的小儿哮喘称为“儿童哮喘”，儿童哮喘的特点是:①该年龄组小孩易与医生和家长配合。②该年龄组小孩各器官发育比较成熟，尤其是气管和支气管平滑肌的发育较完善。应用扩张气管和支气管的药物如舒喘灵、氨茶碱已能起到很好的治疗作用。③随着年龄的增长，与外界的接触越多，越容易受外界抗原性物质的刺激如灰尘、花粉、羽毛或食入虾、蟹、鱼、蛋等异体蛋白或受烟雾、油漆、汽油、香水刺激而发生哮喘。④可行肺功能检测来了解和追踪哮喘的病情发展和治疗效果。

　　同样，根据小儿生理发育特点，将3岁以下的小儿哮喘称为“婴幼儿哮喘”。婴幼儿哮喘治疗上比较困难，主要体现在:①患儿基本不与医生和家长配合。②选用平喘药很困难，由于气管和支气管平滑肌发育不完善，因此对扩张支气管的药物如:舒喘灵、氨茶碱类药物基本上无效。③该年龄组的哮喘若不及时治疗，很易发生支气管肺炎、呼吸衰竭，或因咳嗽无力、吃奶呛水、痰液堵塞气管引起窒息，甚至死亡。④无法应用肺功能测定仪来追踪了解病情的严重程度和治疗效果。⑤基本上都是由呼吸道感染引起。

　　二、为什么哮喘加重常在清晨和夜间

　　许多家长常向医生叙述自己的小孩哮喘发作常在晚间或午睡后以及清晨起床时明显加重，患儿常因夜间咳喘严重而不能入睡。这主要是因为人体自主神经(交感神经和副交感神经)的生理改变所致。夜间由于胆碱脂酶释放减少，交感神经处于一天中兴奋性最低的状态，而副交感神经(主要是迷走神经)则兴奋性处于一天中兴奋性最高的状态。我们知道交感神经兴奋则支气管平滑肌舒张，气道扩张，反之则收缩，气道变窄。而副交感神经兴奋则支气管平滑肌收缩，痰液增多，反之则扩张，痰液减少。因此，患儿常表现为夜间和清晨明显加重。此外，人体肾上腺分泌的皮质类固醇激素在清晨4-6时分泌量最低，使细胞膜对致哮喘的炎性介质的渗透性降低，使气管、支气管平滑肌痉挛，气道变窄，痰液分泌增多，也是造成患儿夜间咳喘和清晨咳喘加重的一个主要原因。

　　三、小儿哮喘一定会出现喘息吗

　　人们都知道咳嗽和喘息是哮喘的主要症状，但是，当咳嗽是哮喘的唯一症状而没有喘息时就不被认识了，从而忽略哮喘的诊断，一般人以为只有出现喘息才是哮喘，这是一种误解。慢性咳嗽是小儿家长和门诊医生经常遇见的问题，实际上在慢性咳嗽未明确诊断或诊断为支气管炎、反复上呼吸道感染、支原体感染等疾病的小孩中有些人就是支气管哮喘。这实际上是小儿哮喘中一种特殊的类型，临床上称为“咳嗽变异性哮喘”。该病从 1972年由Gvauser提出之后，随着认识的不断深入，发现咳嗽变异性哮喘是引起儿童慢性咳嗽的最常见疾病之一。

　　四、小儿哮喘不进行正规治疗会出现怎样的后果

　　小儿哮喘是一种慢性疾病，越早治疗效果越好。在早期病情轻微时往往不被家长所重视，或已经是支气管哮喘病时不被医生所认识，未给予及时恰当的治疗，长期存在于气道的慢性炎症未得到有效控制，就会引起气道粘膜上皮细胞脱落，上皮下组织纤维化，平滑肌细胞肥大和环状细胞增生，最后导致不可逆的气道狭窄和变形，这个过程往往需要数年的时间。此时患儿将会发展为肺气肿、肺源性心脏病，最后因心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。部分可发展为支气管扩张症，外观患儿颈短粗，胸廓前后径增大成桶状，医学上称为“桶状胸”。若14岁以后则发展为成人哮喘，而失去了彻底治愈的机会。为此，不仅医师应该知道，而且应该让家长知道，所用药物为什么而用，什么药可长期用，什么药临时用，如效果不理想怎么办等。

　　例如患儿常xx，女，10岁，从3岁起出现咳喘，每年发作10余次至数十次之多，有时每月发作数次，开始每次发作均在“感冒”后出现，以后逐渐地每次发作与“感冒”关系不明显，因其母亲是护士从未找专科医生诊治，患儿每次咳喘发作均由母亲自行配药治疗，稍有缓解即停药，从不在缓解期用药。不久前患儿咳喘再次发作，其母仍自行治疗2天无效，病情加重，当送入医院住院时已是重症哮喘，哮喘持续状态，合并呼吸衰竭、心力衰竭，经大力抢救住院20余天方好转出院。其母教训非常深刻，此后一直配合专科医生系统治疗，已1年多未再发作，通过此事医务人员和家长应当认识到对哮喘患儿的恰当、合理治疗是多么重要。

　　五、小儿哮喘容易与哪些疾病混淆

　　小儿哮喘在临床上很易与一些呼吸道疾病相混淆，给诊断造成一定困难，出现漏诊、误诊，从而耽误病情。在儿科主要应注意与以下疾病鉴别:

　　(1)哮喘性支气管炎:该病常见于婴幼儿，多伴有发热，验血常有白细胞和中性粒细胞增多，而嗜酸性细胞不增多。

　　(2)毛细支气管炎:该病绝大部分出现在6个月以内的小婴儿，多为呼吸道合胞病毒感染所致，有显著的憋气、呻吟，肺部除哮鸣外可闻及大量细湿鸣。胸部X线片可发现肺部炎性病灶。

　　(3)支气管淋巴结结核:由于淋巴结肿大，压迫支气管可有顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无哮喘的突发突止现象。可通过询问卡介苗接种史和进一步作X线胸片和结核菌素及其他更高级检查帮助诊断。

　　(4)支气管异物:常可询问出异物吸入史或突然剧烈的呛咳的病史。若堵塞一侧支气管，喘息音及其他临床体征仅限于患侧。而哮喘病则是两侧体征一致。X线胸片可见堵塞支气管的肺叶或肺段出现肺不张或肺气肿。必要时可作支气管镜检查。

　　(5)支原体肺炎或支气管炎:该病近年来发病率逐年增加。表现有剧烈的干咳，病程常可延续数周或数月，多有发热。X线胸片可见肺部炎性病灶。用红霉素治疗有特效。

　　除以上常见疾病外，在婴儿还应注意与吸入综合征、胰腺囊性纤维性变、支气管及肺发育异常、血管畸形、心脏疾患、纵隔肿块等疾病相鉴别。在儿童还应与慢性咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、支气管扩张、嗜酸粒细胞增多症等疾病相鉴别。

　　六、小儿哮喘的治疗目标

　　小儿哮喘的根治比较困难，但若掌握好准确的诊断和合理的治疗，重视和积极的防治，还是可能在青春期即争取治愈的机会。小儿哮喘的治疗目标是:

　　(1)用药量小而症状控制满意，达到缓解症状改善生活质量。

　　(2)急性发作次数和严重性均能减低，防止并发症，如肺气肿、肺心病、支气管扩张、呼吸功能衰竭、心力衰竭等。

　　(3)肺功能改善明显。

　　(4)对病人和家属进行哮喘知识，尤其是防治及发作处理方面的教育，对轻度发作在家中即可给予自行治疗。

　　(5)让病儿尽可能上学。

　　(6)不限制体育活动。

　　(7)保证儿童身心发育正常，避免治疗中出现不良反应。

　　七、治疗小儿哮喘的一线、二线、三线药是哪些

　　在80年代以前治疗小儿哮喘常将氨茶碱、肾上腺素、异丙肾上腺素、茶碱(茶喘平，优喘平)等作为首选，过分强调激素的副作用，病情不是非常危重一般不主张用。进入90年代以后，随着对哮喘机制的认识不断加深，治疗上也产生了很大飞跃。肾上腺素、异丙肾上腺素因有严重的心脏副作用，常易产生碎死、血压升高、严重心律紊乱等，使死亡率增加，现已淘汰不用。氨茶碱也因其副作用大，尤其静脉注射对心脏的副作用，口服个体差异大，中毒量和治疗量不易掌握，临床用药效果不理想，特别是该药仅能进行症状控制，不能治疗病因，现在已不作为首选。

　　目前公认持续存在的气道炎性反应和气道高反应性是哮喘发病的原因。随着皮质激素气雾剂和β2激动剂相继问世和大量的临床用药效果证明:作为症状控制，β2激动剂是扩张支气管飞解除哮喘症状的最佳药物。这些药物包括:舒喘灵(沙丁胺醇)，喘乐宁或喘康速、博利康尼(特布他林)，最近推出的长效制剂如:施立稳(沙美特罗)、美喘清(丙卡特罗)与全(喘)特宁等药物，这类药物已作为治

　　疗哮喘的二线药。作为病因治疗，现已将吸入皮质激素、色甘酸钠和奈多罗米等列为一线药物。

　　八、小儿哮喘发作时应怎样选用药物

　　小儿哮喘发作时，首要的是要确定此次发作是轻度，还是中、重度，是否合并有并发症，是否合并有感染。

　　轻度发作:可给予吸入皮质激素和间歇吸入和(或)口服β2受体激动剂如沙丁胺醇(喘乐宁、舒喘灵)，特布他林(博利康尼、喘康速)，也可口服氨茶碱类药。小于l岁时，可用口服代替或联合异丙阿托品吸入。

　　中度发作:应吸入或口服β2受体激动剂和(或)口服氨茶碱。如有夜间发作性咳嗽可改用缓释的β2受体激动剂或氨茶碱类，加长期吸入色甘酸钠或激素。

　　重度发作:应及时就医，首先应静脉给药，静脉给予大剂量激素和β2受体兴奋剂，待症状控制，病情好转，可改为口服β2受体激动剂或氨茶碱类药或吸入β2受体激动剂，并持续用激素―丙酸倍氯米松(必可酮、必可松、安得新)吸入治疗，吸入激素半年以上致数年逐渐停用。

　　哮喘持续状态及病情严重:在已经应用激素吸入时可用口服代替或加服激素，尽可能将剂量减小或隔日服用。若为间歇严重发作，则口服或静脉给短程激素(3-7天)治疗，同时配合β2受体兴奋剂口服、静脉或雾化用药，亦可加用氨茶碱类药物。

　　若有并发症如呼吸衰竭、心力衰竭、酸碱平衡或电解质紊乱，都会使哮喘加重。此时，应积极给予相应治疗。若合并感染，则要积极给予抗感染治疗。

　　九、为什么舒喘灵和氨茶碱类药物不适宜于2岁以下哮喘患儿

　　这与小儿此年龄阶段的生长发育特点有关。我们知道，舒喘灵和氨茶碱类药是通过松弛气管、支气管平滑肌来达到平喘目的的。2岁以下的小儿，气管、支气管粘膜下平滑肌发育尚不成熟，仅是一些断续的肌纤维束，这些肌纤维束的收缩或松弛对气道内径的影响不大。而2岁以上的小孩气管、支气管粘膜下的平滑肌已发育较为成熟，接近成人，那些断续的肌纤维束互相连续形成较为完整的平滑肌层。此时，它的收缩或松弛将直接影响气道的狭窄和扩张。因而，舒喘灵和氨茶碱类药对于2岁以上的小孩有良好的平喘作用，对于2岁以下的小孩都不适宜。如果盲目的给这个年龄段患儿施用，不但起不到平喘效果，相反还会导致严重毒副作用。

　　十、小儿哮喘的非特异性免疫疗法包括哪些

　　非特异性免疫疗法由于具有安全性、疗效高、应用方便、药源丰富和疗程较短等特点，目前日益受到重视。此类疗法甚多，现将临床常用的介绍如下:

　　1、皮质激素:这是目前公认的防治哮喘最有效药物。包括全身用的强的松、地塞米松、氢化可的松。局部气道吸入的丙酸倍氯米松。

　　2、细胞免疫调节剂:

　　（1）胸腺素(肽):是从小牛、猪或人胚胸腺细胞提取的一种多肤类免疫活性物质。

　　（2）转移因子:是人类白细胞中提取的一种可超滤的小分子非抗原性物质。

　　（3）左旋咪哇:有免疫调节作用。

　　3、非特异性免疫增强剂：

　　（1）卡介苗注射液。

　　（2）过期麻疹疫苗。

　　（3）过期脊髓灰质炎疫苗搪丸。

　　（4）干扰素。

　　（5）卡慢舒溶液(405糖浆)。

　　（6）胎盘脂多糖。

　　（7）哮喘菌苗;最常用三联疫苗。于好发季节前可开始皮下注射，因费时长，效果不佳，现已少用。

　　4、抗过敏药:

　　（1）色甘酸钠气雾剂。

　　（2）酮替芬。

　　（3）组织胺球蛋白:因易出现过敏反应和出血倾向，较少用。

　　（4）异丙嗪(非那根)。

　　5、免疫抑制剂:此类药除激素外尚有环磷酰胺、环孢素和雷公藤多甙等。因疗效差，临床极少用，不再赘述。

　　6、中药。中药以补肺健脾益肾为主，具有副作用小，疗效好等优点，值得应用。

　　7、其他:

　　（1）维生素B6:能改善哮喘症状。

　　（2）维生素K:有直接松弛平滑肌的作用。

　　（3）地诺前列酮(前列腺素氏)气雾剂:能松弛支气管平滑肌，但药效仅维持1个小时。

　　（4）酚妥拉明气雾剂:少用，其治疗价值需进一步评价。