一、辨病是遣方用药的前提

　　临床上我们常遇到一些病人，因为发生了水肿就认为患了肾炎，感到排尿不适即认为是尿路感染，出现腰痛就是肾虚，肾虚必定有肾脏病。他(她)们不知道除了肾脏疾病可以导致水肿外，心脏、肝脏病变，或内分泌疾病、营养不良等亦可导致水肿；排尿不适症状除与尿路感染有关外，还可能与妇科疾病或前列腺疾病有关；而腰痛未必就是肾虚，中医认为腰为肾之府，肾虚腰府失养可见腰痛，湿热壅滞、寒湿蕴积、瘀血留着亦可引起腰痛，从西医角度而言，除慢性肾病、泌尿系统感染或结石可致腰痛外，胸腰椎病变、周围软组织病变及临近脏器病变也可以引起腰痛，同样是腰痛，由于病因不同其临床处理是截然有别的。临床上还常遇到以贫血或消化道症状就诊的病人，经检查实际上患的是慢性肾功能衰竭。另有一些以肾脏病的表现为首发症状的病人，却患的是免疫风湿性疾病或其它的身系统性疾病。上述情况若不通过医生的仔细检查与鉴别诊断，就根据一些药物的说明进行治疗，往往会误诊误治，轻者无效，重者将延误甚者加重病情因此，辨病是遣方用药的前提，只有明确了疾病的诊断，充分了解该病的转归和预后，才能指导临床正确用药。

　　二、辨证是取得疗效的基础

　　辨证论治是中医的特色和精髓所在，辨病有利于把握各种疾病的病因、病机、临床表现及其演变与发展规律，而“证”则代表了疾病当前所处阶段的一种病理状态，是中医诊治疾病的切人点，只有辨证准确，因证施治，才能获得预期的疗效所谓“辨证”，也就是通过中医望、闻、问、切四诊，将所收集的有关疾病的各种症状和体征，加以分析、综合、概括，判断为某种性质的“候”。目前许多市售中成药往往是钊对某种疾病某一征候而研制的，如黄葵胶囊是针对慢性肾炎湿热证的；肾炎康复片是针对慢性肾炎气阴两虚兼湿热证；保肾康用于治疗慢性肾衰血瘀证；尿毒清颗粒适用于慢性肾衰脾虚湿浊兼血瘀证；金水宝及百令胶囊则用于各种慢性肾病偏肾虚证者，等等。因此，选择治疗用药府熟悉各种药物所适应的病证范围，在医生辨病辨证的基础上进行。对于征候表现比较复杂的病人更应该采用中药辨证方进行调治，只有这样才能最大限度地发挥中医药的优势，而不是一病一方，或一方统治百病。

　　三、走出“病即肾虚、肾病就应补肾、慎用温肾壮阳”等误区

　　中医肾病有广义与狭义之分。广义的“肾病”，是指以中医“肾”的病理变化为主要病机的一系列疾病的总称。中医认为，肾乃先天之本，具有主生长发育、主生殖、主水液代谢、主生髓化血、主纳气和温煦濡养脏腑等生理功能，肾与肺、睥、肝、三焦、膀胱、小肠协同作用完成人体的水液代谢，肾又与人的生殖、生长发育及衰老有着密切的联系。由于古人在解剖概念上存在着一定的局限性，这里的“肾”，我们只能将其视作为一个综合性的功能单位。因此，广义的中医肾病实际上涉及了现代医学泌尿、生殖、内分泌、代谢、结缔组织及老年病等多个范畴。而狭义的“肾病”，是以现代医学各种肾脏疾病为主要研究对象，仅限于肾脏病的范畴，它主要对应于中医的“肾主水液代谢”这一功能。由于肾为水火之脏，内寄真阴而寓元阳，肾藏精，精化气，宜固藏不宜泄露，故古有“肾病多虚证”之说。肾虚是指肾中精气之不足，应辨其属阴虚还是阳虚。但事实上临床并非所有肾病都是虚证，所谓“肾虚”一者指病理上的肾中精气亏乏或阳气不足，再者指的是一种征候，它是由肾虚病理引起的各种症状的概括。如肾阴虚表现为形体虚弱、头昏耳呜、少寐健忘、腰酸腿软、遗精、口干、舌红少苔、脉细等征候；肾阳虚表现为面色s白、腰酸腿软、阳痿、头昏耳鸣、畏寒怕冷、尿频、舌淡白、脉沉弱等征候。“肾病多虚证”是由“肾藏精”这一概念引申而出，实际上无论是广义还是狭义的中医肾病都可表现为实证或虚实夹杂证，对狭义的中医肾病而言，其发病更是“因虚致实，由实更虚”，在病程中常兼见水湿、湿热、痰热或湿浊等实证。如慢性肾衰晚期，既可见到面色白光白、神疲乏力、心悸气短等虚证，又有恶心呕吐、胸腹胀满、大便秘结、舌苔厚腻等湿浊内蕴的表现，对此治疗应遵从“急则治标”的原则，化湿通腑泄浊为先，兼以扶助正气：因此，不能认为肾病即是肾虚，肾病就应补肾，过度补益反而导致邪恋不去，更不能认为补肾就是温肾壮阳，慢性肾病即便补肾也应从辨证角度出发，以平补阴阳为要，选用川断、桑寄生、杜仲、枸杞子、地黄、山萸肉、玄参等药物。必须认识到一些温肾壮阳药物，如鹿茸、巴戟天、仙茅、淫羊藿、海狗肾、狗鞭等，肾衰病人误服后，将使病情加重，此类药临床多限于男性不育或阳痿的肾虚病人使用，不得混为一谈。

　　四、不可盲从于“只要补肾就能强身抗衰老”之说

　　中医认为肾为先天，乃生命之根，充分强调了肾在人体中至关重要的地位。肾是全身脏腑功能的化源，肾元激发维系着人体各脏腑的正常生理，肾气充沛对人的生长发育、预防疾病、健康延年意义重大。所渭“冬不藏精，春必病温”，“五脏之伤，穷必及肾”，故保肾摄身，春夏养阳，秋冬养阴等治法历来受到推崇。随着近年来生活水平的提高，健康投资已成为人们关注的一大热点，尤其是中老年人，并认为只要服用补肾药即可以强身抗衰老。但具体运用时，还须在辨证的基础上实施，不可盲目补肾。若素体阴虚者，误用温肾之品，可致相火更旺；素体阳虚者，予以滋阴补肾，则阴寒更甚。通常我们须遵循的原则是，阴虚者忌辛燥，忌过于苦寒，宜甘润益肾之剂，以补阴配阳，使虚火降而阳归于阴，所谓“壮水之主，以制阳光”，代表方如六味地黄丸；阳虚者忌凉润，忌过于辛散，宜甘温益气之品，以补阳配阴，使沉阴散而阴从于阳，所谓“益火之源，以消阴翳”，金匮肾气丸是其代表。在补肾的同时，还应注意调摄睥胃功能，因为脾为后天之本，气血生化之源，各种药物均有赖于胃气的敷布。对伴有纳食减少、肠鸣腹胀、大便溏薄、面色萎黄之脾胃虚弱者，应配合补气健脾，否则将虚不受补；而对伴见脘痞纳呆、舌苔厚腻之湿困中焦者，又当化湿运脾为先，再图补益，否则将滋腻碍胃，使湿邪更甚。此外，重视整体调摄也很重要，在进补前最好建议进补者能做一次全面检查，对伴随的一些器质性病变应进行治疗，对存在较多健康问题者运用膏方可使治疗更具针对性。

　　五、慎防药物伤肾

　　药物虽用于治疗疾病，但药性的过寒过热或本身有毒，或临床应用不当又可导致肾脏受损。肾脏是人体排泄代谢产物的主要器官，进入人体的各种药物代谢后绝大多数也通过肾脏排出体外。一些西药的肾毒性早已为人们所认识，常见的如氨基糖苷类抗生素、解热镇痛药、利福平、环孢素A、碘造影剂、化疗药物顺铂等，均可从不同途径引起急肾功能衰竭，尤其对一些敏感的个体，包括老年人、慢性肾脏病者、糖尿病者。与西药相比，人们一直以为中草药的毒副作用相对较小，尽可以放心使用。但近年来随着中药在全球的广泛应用和中药剂型的多样化，有关中药引起不良反应的报道日渐增多，中药的安全性问题受到关注，包括中药的肾毒性。l993年比利时一些妇女在一家减肥诊所服用了含中药广防己成分的减肥药后出现慢性肾间质纤维化及肾功能衰竭，l999年英国又报道了因服用含关木通成分的草药茶治疗湿疹引起肾功能衰竭的病例，其实我国早在l964年就有“木通”导致急性肾功能衰竭的个案报道，由于这些药物的主要毒性成分是马兜铃酸，而被称之为“马兜铃酸肾病”。专家分析认为广防己与关木通所引起的大规模肾毒性损害与它们的中闻名称混乱有直接关系，据药典记载，木通有马兜铃科“关木通”、毛良科“川木通”及木通科“木通”之区别，防己也有马兜铃科的“广防己”、“汉中防”与防已科的“粉防己”、“木防”之不同，虽然为“木通”或“防己”，其实是完全不同的药材。其临床功效也有明显差别，是绝对不能混用的。而比利时事件的发生是误将有毒的广防己替代了原处方中无毒的粉防己，英国事件的发生则是用有毒的关木通替代了无毒的川木通。研究证实含有马兜铃酸成分的中草药有关木通、广防己、汉中防己、马兜铃、天仙藤、青木香、寻骨风、朱砂莲等。可能因药材使用不而含有上述药物成分的中成药有龙胆泻肝丸、大黄清胃丸、排石冲剂、妇科分清丸、安阳精制膏、导赤丸、分清五淋丸、甘露消毒丹、小儿金丹丸、跌打丸、耳聋左磁丸等、其它一些具有肾毒性的药物如斑蝥、蜈蚣、蜂毒、朱砂、雄黄、铅丹、益母草、厚朴、细辛、雷公藤、山慈菇、三黄片等。因此，我们必须严格掌握这些药物的适应范围，慎重使用，若确因病情需要也应在有经验的医师指导下使用必须指出的是，随着对中药不良反应防范意识的增强和药品生产监管力度的加大，目前临床上使用的一些中成药如龙胆泻肝丸、排石冲剂等，其中的“木通”药材已经规范，只要是正规厂家的产品一般可以放心使用。

　　综上所述，中草药的合理运用是一个系统工程，涉及到临床医师、药师及患者各个层面，临床医师与药师之间应互相学习，不断沟通，进行良好的协作，遣方用药时应重视辨病与辨证相结合，充分了解各种药物的适应证与不良反应，对患者又应加强宣教，使其积极配合治疗目的只有一个，提高疗效，降低副作用，使患者最大程度受益。