阳痿是指性发育成熟后的成年男性,因阴茎勃起功能减退或丧失,以致不能完成性交全过程,从而导致性生活不满意的一种病症。现代男科学称之为阴茎勃起功能障碍(ED)。中医学对痿的认识具有悠久的历史,在长期的医疗实践中,逐渐形成了阳痿病机的两大主流观点,即肾虚观和肝郁论。现就阳痿肾虚观形成的历史沿革探析如下。

　　1、阳痿病名沿革

　　1. 1　先秦、秦汉时期多从阳痿症状的不同侧面以描述性的文字命名,出现了多种名称。《马王堆汉墓医书?天下至道谈》[3]载有对阳痿病最早命名,其称阳痿为“不能”;《养生方》[3]则称之为“不起”“老不起”;《黄帝内经》[4, 5]记载了影响后世医家的“阴痿”病名以及“器不用”、“阴不用”、“隐曲不利”等;《神农本草经》[6]亦以“阴痿”为其主要名称。

　　1. 2　晋、隋、唐时期医家多将阳痿病名称为“阴痿”,“阴萎”,阳痿的命名已渐趋概括化。西晋王叔和《脉经》[7]称为“阴萎不起”;皇甫谧《针灸甲乙经》[8]为“阴痿”“阴痿不用”;东晋葛洪《肘后备急方》[9]为“阴萎”;隋代巢元方《诸病源候论》[10]则有“阴痿”“阴萎”“阴不起”;唐代孙思邈《备急千金要方》[11]称之为“阴痿”、“阴痿不用”。

　　1. 3　宋、金、元时期多数称为“阴痿”“阴萎”“庶事不兴”“阳道衰弱”,但已出现“阳萎”的称呼。宋代窦材《扁鹊心书?神方》[12]中记载:“五福丹……又能壮阳治阳萎,于肾虚之人功效更多”。首次出现“阳萎”的命名。

　　1. 4　明、清时期阳痿的命名渐趋完善与稳定,以前的称谓虽没有丢弃,但已出现“阳痿”命名,多数医家并开始遵从这一名称。明代周之干《慎斋遗书?阳痿》[1]有了“阳痿”病名记载;张介宾《景岳全书?阳痿》[12]列出专篇论述并进行述古论治分型;清代《杂证治要秘录》[13]明确指出“阴痿即阳痿”。

　　2、阳痿肾虚观与阳痿主要命名之关系

　　从上所述,阳痿的4个主要命名是“阳痿”“阳萎”“阴痿”阴萎”“阴痿”命名,宋以后渐出现“阳萎”,到明代出现“阳痿”。“阴”是男女生殖器部位的统称;“阳”是从性别来区别男女生殖器,指男性生殖器。“萎”与“痿”的含义相似,均可指同一类疾病,只是“萎”比“痿”的概念外延,“萎”既可指疾病亦可指草木枯萎,“痿”只可以指疾病。所以“阴痿”即“阴萎”、“阳痿”即“阳萎”都特指男性生殖器痿弱。“痿”有萎顿、萎靡、萎弱之义,借痿取比类以指男子阴茎痿软。“阴痿”到“阳痿”的演变,虽然只有一字之差,却反映了对本病认识倾向的变化,中医学认为“阳”代表一种生理功能,自明代张介宾主张多从肾阳虚论治阳痿开始,“阳痿”中的“阳”不仅仅指男性生殖器官,而且也暗藏着对阳痿病机与治法的认识。结果把阳痿复杂的病因病机主要归纳为一点,即“阳虚”,而温肾壮阳起痿,从肾论治阳痿也逐渐成为历代医家论治该病症的主流观点。因此,阳痿肾虚观的思想渊源从阳痿的命名中可初窥端倪。秦国政[14]对古代阳痿文献资料的研究统计显示,倡导阳痿单从肾论治者,或在分因论治中强调要调和肾之功能者,二者合计占总量的比例高达91. 89％,说明中医对阳痿病机的认识多从肾或从多脏兼及肾进行论述。阳痿肾虚观是历代中医认识阳痿病机的重要切入点,也是阳痿从肾论治的理论基石。

　　3、从肾论阳痿的病机沿革

　　3. 1　先秦、秦汉时期在此时期的古医书籍及经典著作中就已论述了性功能与肾及阴器之间的生理病理关系。《马王堆汉墓医书?天下至道谈》[3]:“怒而不大者,肌不至也;大而不坚者,筋不至也;坚而不热者,气不至也”。勃起“不大”、“不坚”、“不热”的病机为肌、筋、气三者不至,“三至乃入”这是对阳痿病机的最早论述,为阳痿从肾论病机奠定了基础。《黄帝内经》[4, 5]从经络及脏腑关系上把“筋、气”和肾联系在一起,论述了阴茎与肾及经络的关系,《灵枢?经筋》云:“足少阴之筋,起于小指之下,并足太阴之筋……而上循阴股,结于阴器……与足太阳之筋合。”;《素问?金T真言论》云:“北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。”肾之筋结于阴器,且肾开窍于前后阴,从解剖学关系看,肾必然对阴茎的生理功能产生影响。《素问?灵兰秘典论》云:“肾者,做强之官,伎巧出焉。”《素问?上古天真论》云:“二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子……此其天寿过度,气脉常通用,而肾气有余也”。说明肾气盛才能天癸至,具有精气充盛的物质基础,才能够男女和合。肾藏精,主生长与生殖功能;精能化气,肾精充足,则能化生肾气,以使男子生殖功能正常,无阳痿的发生。在从肾论及病因病机时《素问?痿论》:“思想无穷,所愿不得,意淫于外;入房太甚,宗筋驰纵,发为筋痿,及为白淫”;《素问?阴阳应象大论》:“年六十,阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣”,指出房劳过甚、年逾花甲可引起肾虚阳痿。

　　3. 2　晋、隋、唐时期对阳痿从肾论的病机进一步细化,从肾阴、肾阳、肾气、肾精等多角度阐释阳痿的病机。西晋葛洪《肘后备急方?治卒患腰胁痛诸方》[9]“治诸腰痛,或肾虚冷,腰疼痛阴萎方”明确指出阳痿病肾虚冷(肾阳虚)的病机。唐代孙思邈《备急千金要方?膀胱府方?杂补》[11]云:“治阳气不足,阴囊湿痒,尿有余沥,漏泄虚损,云为不起,苁蓉补虚益阳方”。从肾阳虚阐释阳痿的病机,特别注重男子的阳气,认为阳气在男子性功能活动中起着至关重要的作用,指出“男子者,众阳所归,常居于燥,阳气游动,强力施泄,则成虚损损伤之病”。所以命门少火的温养,是性功能的必备条件;命门火衰,宗筋失于温煦,以致阳痿不举,从不同程度上推动了从肾阳论治阳痿的病机。隋代巢元方《诸病源候论?虚劳病诸候下》[10]认为阳痿的病机是肾阴阳两虚,云:“肾主精髓,开窍于阴,今阴虚阳弱,血气不能相荣,故使阴冷也。久不已,则阴痿弱是也”;“阴阳衰微,而风邪入于肾经,故阴不起也,或引小腹痛也”;“肾开窍于阴,若劳伤于肾,肾虚不能荣于阴器,故萎弱也”。杨上善《黄帝内经太素?卷第三?阴阳》[4]中注释“阴阳别论篇”时认为老年性阳痿为肾气亏虚,“人年六十,肾气衰,精气减,筋驰,故宗筋痿也”;注释“五脏脉诊篇”认为阳痿肾脉“大甚多气少血,太阳气盛,少阴血少,精血少,故阴痿不起也”。

　　3. 3　宋、金、元时期继续深化从肾阳虚、肾气虚、肾阴虚、肾精虚、肾阴阳两虚等方面阐释肾虚阳痿的病机,并受当时“局方”用药温燥思想的影响,肾阳虚致阳痿病机受到医家重视。另外,已开始涉及肾与其他脏腑之间的病机关系,如从“心肾阴虚阳亢”阐释阳痿病机,肾水不能上济于心火,心火偏亢而下耗肾阴。由于肾阴亏虚,心阳失去肾阴之约束而偏亢,致使心神受扰,神不守舍而产生阳痿,如《洪氏家藏方》《仁斋直指方》《杨氏家藏方》《御药院方》《瑞竹堂经验方》等五部著作都对此病机导致阳痿有一定的认识。

　　3. 4　明、清时期确立了阳痿以肾为核心的病机思想,不仅强调肾虚致痿,而且也提出肾实致痿,兼及情志与脏腑之间对肾的影响,把从肾论痿的思想进行了深化与发挥,使之更臻完善。

　　3. 4. 1　“惊恐伤肾”论阳痿明代张介宾《类经》[15]中注释《内经》有关“恐伤肾”的条文时云:“恐则精却,故伤肾。凡猝然恐者多遗尿,甚则阳痿,是其征也”。认为恐甚可导致阳痿。《景岳全书?杂证谟》[2]阳痿篇中详细论述了惊恐致痿的病机。“凡惊恐不释者,亦致阳痿。经曰:恐伤肾,即此谓也。故凡遇大惊卒恐,能令人遗失小便,即伤肾之验。又或于阳旺之时,忽有惊恐,则阳道立痿,亦其验也”。清代叶天士《临证指南医案?卷三》[16]阳痿案评论云:“亦有因恐惧而得者,盖恐则伤肾,恐则气下”。

　　3. 4. 2　“命门火衰”论阳痿“命门火衰”论阳痿:明代医家张介宾[2]作为温补派的代表人物,据“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”和“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”之经旨,提出了“凡男子阳痿不起,多由命门火衰、精气清冷。但火衰者十居七八,而火盛者仅有之耳”的著名论断。

　　3. 4. 3　“真阴亏虚”论阳痿清末韩善徵《阳痿论》[17]:“因于阳虚者少,因于阴虚者多”,“真阳伤者固有,而真阴伤者实多。何得谓阳痿是真火衰乎?”认为相火偏旺,恣情纵欲,或严重手淫,阴精耗损,宗筋失养而成阳痿。

　　3. 4. 4　“肾经火郁”论阳痿明代王伦《明医杂著?续医论》[18]“肾经郁火而有此症,令服黄柏、知母清火坚肾之药而效,故须审察,不可偏认作火衰也”。《景岳全书?杂证谟?阳痿》[2]中虽然强调命门火衰可致阳痿,但也指出肾实热证也可致痿,云:“然有火无火,脉证可别。但火衰者十居七八,而火盛者仅有之耳”。

　　3. 4. 5　“肺肾虚”论阳痿:明代李时珍《本草纲目?主治?百病主治药?痿》[19]:“阴痿,有湿热者,属肝脾;有虚者,属肺肾”。

　　3. 4. 6　“心肾不交”论阳痿明清时期医家对心肾不交致痿有了较完整的认识。清代陈士铎《辨证录?燥证门》[20]:“然心之衰者,亦有肾水虚也。精足则上交于心……虽久战而可以不泄精;虚则心无所养,怯然于中,本不可战”。叶天士《未刻本叶氏医案?方接?苓桂术姜汤》[21]:“心肾不交,心悸内怯,阳痿不举”,“情志怫郁,心阳与肾真不交,少寐阳痿”。《辨证录?卷之九?阴痿门》[20]从阳痿治疗原则上探讨了这一病机,“故治阴痿之病,必须上补心而下补肾,心肾两旺,后补命门之相火,始能起痿”。

　　3. 4. 7　“肝肾病变”论阳痿从肝肾虚论阳痿:明代肖京《轩歧救正论?医论?五气图说》[22]:“阳痿精薄,筋柔骨脆,肝肾之气惫矣”。指出肝肾气虚可致阳痿。清代冯兆张《冯氏锦囊秘录?杂症大小合参》[23]:“夫阳道为宗筋之所会,肝肾之所钟,元阳之所聚。其有不足者,有肾虚精滑,有精冷精清,或临事而不坚,坚即流而不射……是皆精气不足,而治之者,总不外乎肝肾二家,滋补精血元阳,盖乙癸同源也”。指出肝肾精血不足发生阳痿。从肝肾实证论阳痿:张介宾《景岳全书?杂证谟?阳痿》[2]:“凡肝肾湿热,以致宗筋弛纵者,亦为阳痿”。从肝肾虚实夹杂认识阳痿:清代郑玉坛《杂病心法集解?阴痿精滑》[24]:“因肝肾虚,湿热壅于下焦,致阴痿、阴汗、精滑、蒸热”。

　　3. 4. 8　“脾肾阳虚”论阳痿张介宾《景岳全书》[2]:“一气丹,治脾肾虚寒,不时易泻腹痛,阳痿怯寒等证”。清代陈修园《时方歌括》[25]:“还少丹,治脾肾俱虚,饮食无味,面少精彩,腰膝无力,梦遗或少年阳痿等症。”

　　3. 4. 9　“五脏阳气虚”论阳痿清代陈士铎《辨证录?种嗣门》[20]:“男子有交感之时,妇人正在兴浓,而男子先痿,阳事不坚,精难射远,人以为命门之火衰也,谁知阳气之大虚乎?夫气旺则阳旺,气衰则阳衰。此气也乃五脏之真气,非止命门之火也。戕贼五脏,五脏之真气也消磨,不能助命门之火乎,因而命门之火衰,此所以半途先痿也”。

　　4、阳痿肾虚观的潜在变革

　　综上所述,从中医古文献关于阳痿从肾论的病机沿革中,我们可以较清晰地勾勒出阳痿肾虚观的理论轮廓。从最早的经络脏器解剖学关系的阳痿病机阐释,再到肾本身的阴阳精气失调论述阳痿,而后从整体深层次肾与它脏腑及致病因素之间的作用与关系探析阳痿及实证病机的提出,这也反映了古代中医理论在进化的同时,也在思考阳痿肾虚的本质所在。现代中医认为:肾主生殖,并在肾精的基础上化生天癸,是相火发生的根源,而相火是启动人类性欲及宗筋勃起的源动力;心藏神,主君火,心神与君火对相火有强大的支配和制约作用,亦可直接或间接地影响性欲和宗筋的勃起;肝藏血,主疏泄,又主宗筋,肝血在肝气的疏导下对宗筋的快速充盈是阴茎勃起的物质基础;脾为后天之本,气血生化之源,对天癸和宗筋都有润养支持作用;肺主一身之气,肺金之气可下达肾水,对宗筋的勃起也有支持作用。经络,肝脉“循股阴,入毛中,过阴器”;足阳明与足太阴之筋“聚于阴器”;足少阴与足厥阴之筋“结于阴器”;冲、任、督三脉同起于胞宫(男子为精室),一源三歧,其中冲、任二脉是天癸输布的主要通路,督脉则直接达于宗筋,影响阴茎的勃起。整个阳痿的病机仍是以肾之功能为基础,以五脏之功能的协调运转为性事勃起之关键,以经络宗筋为完成性事勃起之通道。因此,阳痿肾虚观随时代的变迁也