1、病因病机

　　1.1 病位在肝脾，久则及肾，可累及肺、心

　　臌胀多因邪毒久羁，或酒食、药毒所伤，而由胁痛、黄疸、积聚等转变而成，是内科难治病。臌胀初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为相因，乃至气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阳虚水停，故后期以虚为主。

　　此外，临床上臌胀合并胸水者并非少见。前人有谓“胀喘相因”，说明臌胀实与肺密切相关。肺主气化，为水之上源，通调水道，宣达三焦，下输津液，在水液代谢中发挥气化宣达的重要作用。臌胀日久，脾运失常，肾失气化，浊阴上逆，必然影响肺主气化和通调水道功能，可致胸满闷、喘咳诸症。臌胀后期又每多及心，多属湿浊、湿热、瘀热上扰，蒙蔽心窍，导致神昏之变。

　　1.2 气滞、血瘀、水湿为主，兼湿热、瘀热、肝风之变

　　喻嘉言谓：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”，唐容川则谓：“血结亦病水，水结亦病血”，表明虽有气臌、血臌、水臌之分，但三者多为胶结为患，只是偏重不同而已。如《格致余论?臌胀论》所言：“脾土之阴受伤……清浊相混，隧道壅塞，气化浊，血瘀郁，而为热；热留而久，气化成湿，湿热相生，遂生胀满。”临床上臌胀每多与湿热、瘀热、痰饮诸邪兼夹为患；就邪停部位而言，又兼有在上之胸胁、在外之肢表的不同。若湿热壅塞中焦肝胆，瘀热在里，则为黄疸；若阴虚血热，络脉瘀损，可致衄血、呕血、便血；若肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等重症。所以，鼓胀治气、血、水应与清利湿热、凉血化瘀、化痰熄风等法结合，临床皆当明辨。

　　1.3 虚实夹杂，阴虚尤当慎

　　臌胀多见于肝硬化失代偿期，常由慢性肝病久治不愈而成。临床不少患者除腹胀大如鼓外，尚见身热，出血，尿少，消瘦，面色晦黯或苍黄，甚则黧黑，状如蒙尘，唇色黯紫，舌红带紫色或绛色、苔少或剥，脉细数或细弦。此为阴虚臌胀。由于臌胀阴虚证多在其他证候缓解，或病程晚期才显露，常为医者所忽视。湿热瘀毒久羁，失治误治（如攻逐不当），不仅耗气而且必然伤及阴血。脾肾阳虚日久，阳损及阴。一般而言，臌胀若见脾肾阳虚多为顺候，但临床阴虚型臌胀最为多见，则多属逆象。古人有“阳虚易治，阴虚难调”之说，盖水为阴邪，得阳则化，故阳虚者用温阳利水，腹水较易消退。若是臌胀阴虚，温阳易伤阴，滋阴又助湿；加上临床常见肝肾阴液已经涸竭，而气滞、水停、湿热、瘀热等邪炽盛，易引起肝风挟带痰热，上闭清窍、神明失主，或有动血之变，类似于临床上过量放腹水、导泻或利尿太过、感邪发热等伤阴损液后，极易诱发肝性脑病，临证须当慎重对待。

　　2、治疗经验

　　2.1审时度势，权衡标本缓急，重在治本

　　臌胀虽多属气、血、水互结，标实为急，但肝脾肾虚损，气血阴阳不调，实为病之根本，在整个治疗过程中都要审时度势，权衡标本缓急。祛邪终究为权宜之法，可采取先攻后补、或先补后攻、或攻补兼施等法，但要明辨祛邪时机，如病程之久暂、体质之强弱、病情之缓急，以及偏气、偏血、偏水之不同，需综合分析而施治，方能较好地掌握其要领。对病程较短、体质好者，以祛除病邪为主，在利水药选用上多以量大力专。但强调一是利水药多易伤阴，应时时顾及滋阴；二是应顾护脾胃，调理脾胃，减少副作用，可增强疗效；三是逐水剂只宜暂用；四是清利湿热、温化寒湿、清化瘀热、软坚化瘀、理气开宣郁闭等，皆为臌胀祛邪法之范围。

　　扶正要以健脾为中心，兼顾肝肾。久病体虚，病势尚缓者，虽腹大如鼓，但四肢大肉消脱，骨瘦如柴，呈正虚邪实、本虚标实之候，当扶正以祛邪，以补为主，兼顾祛邪。若腹水消退之后，但肝脾肾正气未复，气滞血络未畅，腹水仍可能再起，此时须抓紧时机，培补正气，以巩固疗效。周老常用三法：疏肝健脾法：针对肝郁脾虚，气滞而不行，气臌、水臌为主而设，方以柴胡疏肝散合胃苓汤加减，选用党参、白术、茯苓、黄芪等。温养脾肾法：针对脾阳不振或脾肾阳微，无力温化水湿，水湿停积，主要为水臌而设，方以附子理中汤、真武汤、济生肾气丸，或合五苓散加减。滋养肝肾法：针对阴虚臌胀，常选用一贯煎等方加减，滋阴为主，兼顾祛邪。但滋阴不可过于滋腻，可在滋阴药中少佐温化之品（如小剂量桂枝或附子），既有助于通阳化气，又可防滋腻太过。

　　2.2 祛邪要循序渐进，衰其大半而止

　　臌胀祛邪多特指逐水法，如《素问?阴阳应象大论》所言：“中满者，泄之于内”。选用祛邪药要有层次性，总原则是“利水而不伤阴，祛邪而不伤正，补益不敛邪”，“衰其大半而止”。轻者、缓者多选用淡渗利湿之品，如茵陈五苓散、五皮饮类化裁，可酌加白茅根、冬瓜皮、陈葫芦瓢之类，用量由轻渐重至30～60g，随证选用；水饮郁而化热者，症见腹大如鼓，胀满难忍，口舌干燥，尿少、色黄大便干，可宗张仲景已椒苈黄丸之方义，前后分消走泄，选用防己、大黄，酌情使用炒二丑泻下逐水。重者、急者可选逐水方药，如牵牛子粉、或舟车丸、或控涎丹、或十枣汤等，一般以2～3天为1疗程，必要时停3～5天后再用。使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，免损伤脾胃引起昏迷、出血之变，注意中病即止。服药时须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。明确禁忌症：臌胀日久，正虚体弱；或发热，黄疸日渐加深；或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。

　　3、病案举例

　　黄某，女，58岁，2006年9月8日初诊。患者1992年行子宫肌瘤手术输血，感染丙肝，1997年始见胃部不舒，检查发现肝功能损害，西医予以注射干扰素3个月未见效果。诊见：肝区胁肋胀痛，脾区亦有胀感，腹胀不和，食纳尚可，口稍干，尿黄，大便调，舌暗红、苔薄黄稍腻，脉小弦滑。检查肝功能：ALT 48U/L，AST 66U/L，TBil 19.2umol/L，球蛋白32.8g/L；HCV-RNA 1.6×106/mL。B超检查示：肝硬化，胆囊炎，胆囊息肉，脾肿大，腹水。证属肝肾阴虚，湿热瘀阻，治以滋养肝肾为主，清利湿热，理气化瘀。处方：炙鳖甲（先煎）、生地黄、丹参、茵陈各12g，沙参、麦冬、枸杞子、女贞子、旱莲草、太子参、焦白术、茯苓、香附、郁金、楮实子、炙鸡内金各10g，青皮、陈皮各6g，炙甘草3g，老鹳草、白茅根各15g。7剂，每天1剂，水煎服。9月15日二诊：肝区隐痛，胃胀隐隐，平卧后腹中气体走窜，矢气不多，小便不畅，大便尚调，晨起咯痰有血丝，口唇暗，舌暗、苔黄，脉小弦滑。守原方加地锦草、猪苓、泽泻各15g，路路通10g，沉香(后下)3g。7剂。9月29日三诊：脘腹胀痛未再发作，肝区稍胀，潮热、烘热阵发，出汗，入睡难，大便偶溏，小便畅，舌暗红、苔黄，脉细弦。复查B超示：肝硬化，胆囊炎，脾肿大，未见腹水。续用9月8日方加功劳叶、地骨皮、路路通各10g，泽泻、地锦草各12g，夜交藤20g。7剂。在此方基础上调治半年余，病情稳定。

　　按：本例感染丙肝10余年，反复发作，黄疸、Y积、臌胀并见，属难治之疾。患者经B超检查确诊腹水外，尤以脘腹、胁肋胀痛为主，表明气滞、水湿、瘀毒互结；肝、脾、肾功能俱损，但以肝肾阴虚为主，偏于阴虚臌胀。周教授采用滋养肝肾为主，结合清利湿热、理气化瘀、软坚消Y诸法并用。方用一贯煎、四君子汤、二至丸，加鳖甲、茵陈、老鹳草、郁金、丹参、楮实子等。二诊时症状即见减轻，加猪苓、泽泻利湿，并合路路通、沉香行气除湿，利水消肿。三诊患者脘腹痛胀基本消失，潮热，烘热等阴虚内热证候显现，故去沉香辛热，加功劳叶、地骨皮、地锦草等清虚热之品善后。纵观治疗过程，紧扣阴虚血瘀病机以治其本，兼顾标实，加减用药，故取得较好疗效。