1、“多病杂陈/多病并存/多重病”现象普遍存在

　　作为临床医生，每天都会遇到这么一种挑战：许多患者处于“多病杂陈”/“多病并存”/“多重病”的困境，无论是诊断、制定治疗方案，还是具体选择用药方面，都非常复杂。前边所举张姓患者，两年前、现在、三年五年后甚至十年后，可以说这几病都会始终存在，而且有更多的疾病比如肾病、冠心病、脑梗死、肝硬化等都还会接踵而来，每种疾病可能都需要若干种药物治疗，不同药物间相互作用又极为复杂而不可控制和预测，究竟要给与这类患者一个怎样的中西医治疗方案呢？无疑，对其方案取舍的不同，一定会造成其预后的不同。作为临床医生，如何面对这种挑战，不管你是中医还是西医，是小医生还是大专家，都是不可回避的重要临床实际需求问题。

　　我们随便打开一份住院病历，尤其是中老年患者，包括社区保健、单位体检报告，许多人处于“多病杂陈/多病并存/多重病”状态。加拿大魁北克省沙格奈河地区进行的一项有 21个社区医院参加的研究表明，在18～44岁组多重病的患病率为69％，45～64岁组为93％，65岁以上组达到98％；患慢性病的个数在年轻组为2.8而在老年组升至6.4。

　　2、“多病杂陈/多病并存/多重病”的不良结局

　　在概念上，“多病杂陈/多病并存/多重病”的“病”主要是指西医疾病的“病”。但不能等同于“多脏器功能衰竭”，后者往往见于急危重症或慢性重症疾病末期，二者的不同之处在于后者的救治目的是以留住生命最为主要；而前者多数未必马上就有生命危险，但多种疾病可能有几种需要立即长期给予相应的治疗，有些又不需要马上用药，有些根本是无药可治，更有不少时候需要对症用药，这些集患者于一身的若干疾病同时需要治疗方案的选择、用药主次和药物叠加、药物之间的相互作用带来相应难以预测的不良反应和高额的医疗费用支出，都是无法想象的！

　　面对“多病杂陈/多病并存/多重病” ，多数临床医生给予的方案往往都是“有失偏颇”的，比如前言所举张姓患者就是，那位全国知名肝病专家不过是站在慢性肝炎常用药的惯性思维角度（开具了那张一贯煎加垂盆草方），事实上，这位患者也曾多次找到西医肝病专家都被告知“你这种情况无药可治”。的确，多数医生只能站在本专业本专科的角度考虑问题，经过数种疾病的相应专家的多种建议之后，患者早已“手足无措”！

　　2007年5月《英国医学杂志中文版》有一篇“多病并存的多重挑战：这个时代已经到来――关注日益增长的脆弱人群的需求”，高度关注了这个问题，提出多重慢性病状态带来的不良结局包括：患者生活质量降低、精神抑郁、住院天数增加、住院时间较长、术后并发症增加、医疗费用和死亡率增加。多重疾病状态还会影响保健措施的实施并可能导致自我保健需求更复杂、对医疗机构职能（如可及性、协同性和会诊时间安排）的挑战、多重用药、急救设施使用增加、诊疗指南应用困难、诊疗工作不连续、昂贵和无效。

　　这方面，我以为国内的情况实际上要更糟糕一些，国内医疗水平、医疗市场与医疗体制的特点与现状使然。

　　3、面对“多病杂陈/多病并存/多重病”的挑战，没有现成的医疗模式可用？

　　此前，大多数科学研究和临床实践几乎都是基于单一病种模式，并不适合情况复杂和健康问题重叠的病人。比如，作为循征医学证据的主要来源，随机对照试验（RCT ）本身就是将研究对象随机分组，强调措施投入的功效，并排除了多病并存的患者，以最大限度的减少偏倚，因而其研究结果限制了应用于人群外推的有效性和合理性。

　　往往，人们特别关注了某一种疾病的复杂性，从发病病因到疾病演变过程。比如国内外都不少常见病都有相关指南，但指南对临床的指导价值又远未能尽如人意的原因就在于疾病的单一疾病就具有相当的复杂性――比如一个高血压、一个糖尿病就有好多药物好多方案。那么，当临床医生面对的是“多病杂陈/多病并存/多重病”的时候，无疑是更为复杂，以至于，此前很少有人关注这个问题。

　　自从“循征医学”发展以来，为世界上许多患者带来了无限的获益，包括我自己在内的每个临床医生如及时更新和掌握一些循征医学证据用于指导自己的临床医疗决策，显然是会大大有益于患者的；“体质学说”兴起于近二三十年来，起初以上海匡调元教授最有研究，近十多年以北京王琦教授更有深入系统，并不断得到更多学者的响应，至今，体质理论相关研究成果也已开始指导临床有益于临床了。而面对“多病杂陈/多病并存/多重病”，现有的“循征医学”和“体质学说”对之都显得“黯然失色”，这是因为，循征医学证据多来自单病种的大样本证据；多重病较之于体质是更为复杂的一种不良状态；最新兴的的所谓“转化医学”更是与之几无任何“相搭”。

　　国际上对“多病杂陈/多病并存/多重病”的研究尚处起步阶段 ，但迄今已有许多研究对其流行病学特征、其对躯体机能的影响及其测量方法进行了探讨。但多重病状态对医疗过程的影响以及对这些病人如何提供“最佳保健”的研究却很少。中医、西医都鲜有关注！这与此前的科研思路与方法的局限有关。

　　4、如何应对“多病杂陈/多病并存/多重病”？

　　令人欣慰的是，早在2006.12湖南中医药大学程丑夫教授发表了“论多病并存的中医治疗”（《中医药导报》），程教授站在中医角度从以下几个方面进行了论述: “（1）痼疾与卒病并存、先治卒病，（2）轻病与重病并存、先治重病，（3）跨病辨证论治、异中求同，（4）治病治人、以平为期。总的思路是多病并存时，在治疗上不能受“病”这一概念的禁锢，而应全面权衡，整体把握，分清主次、轻重，灵活处之，甚至舍病从证，跨病论治”。

　　的确是一篇好文章，省下我不少笔墨，但于临床实际，又远远不仅于此。要知道：“多病杂陈/多病并存/多重病”的复杂性、多变性、个体性――远非几句话、几篇研究报告就能够说得清楚。无论是中医还是西医，面对患者存在“多病杂陈/多病并存/多重病”复杂性状况的时候，是不可能由患者自己分别到各科医生那儿分别求诊进而有患者本人进行方案取舍的。也就是说，医生接诊的这类患者，首先要求你必须是个知识面较全的医生，最好是全科医生，但不是“五音不全”的全科医生。

　　首先，作为医生，你要知道患者索还若干疾病分别出于什么阶段？各自的病情与预后如何？这些疾病之间在发病机制上面有哪些共性、个性和显著的或潜在的关联？哪一种或哪几种疾病是影响患者远期预后，哪一种或哪几种疾病可能随时或近期内会有严重的不良事件发生，其发生的可能性有多大？如何预防？是否每种疾病都必须终身治疗，能否最大限度的精炼用药？用药主次如何？能否一药多治或多病一治？

　　其次，从中医而言，需要思考的内容可多可少，前边程教授的思路可供参考，但有一点，基于中医药复方作用的特点、中医整体观、动态演变的辨证论治观思想，实际上，还是能够应对此类难题的。《黄帝内经》中的“标本论”、“谨守病机，各司其属”、“疏其血气，令其调达，而致和平”等思想已足矣。

　　第三，作为医生，要清楚，中、西医对不同疾病和同一疾病不同阶段或不同治疗目标有着不同的优势与不足，如何灵活的选择中医和西医，西医尚有内外科介入放化疗输液口服之别，中医尚有成药汤药针灸推拿心理安慰之分，等等，如是，各种手段与方法，如何能够恰当的应用于某一具体患者当中，的确是患者本人无法做到的，也不是某一专科医生所能做到很好的。

　　5、有关“多病杂陈/多病并存/多重病”研究展望

　　围绕“多病杂陈/多病并存/多重病”复杂性状态这一现状，今后要在医学教育、医学培训（继续教育）和医院诊疗管理体制方面进行关注，中医高等教育课程设置中，要求学生不仅要学习西医还要学好用好西医；比如在医院可以建立多重病临床研究中心或会诊中心，或对西医专家也要强制参加“西学中”培训等等，一定会让更多患者受益！

　　未来医学界如能把此作为临床医学重点研究内容，那将是有益于患者的好事情，有益于医学科学进步的重要举措，更是有益于“医学的目的”这一根本上来。“医学目的（GOM）的研究促使人们从哲学的高度认识全球性的医疗危机的根源和解决这一危机的正确的方向”之于“多病杂陈”/“多病并存”/“多重病”复杂性状态的挑战，同样是令人神往的一种境界。

　　记得我数年前曾说过：未来的“医圣”应该是能够掌握中西两种医学且能够灵活应用到极致的人。其实，现在看来，“医圣”是应当是能够很好应对解决“多病杂陈/多病并存/多重病”这类高度复杂性医学科学难题的人。于是，我想起了已故国内外知名肾病专家叶任高教授，这位西医五版《内科学》教材主编，同时又是家传中医而功底深厚著作等身，早年网上有篇“叶任高先生―孤独的麦田里的守望者”曾让我感动不已。至今我仍然认为：想必能够有叶任高教授这样中西兼通的人就基本能够成为现代医圣了！

　　6、 以开头提到的张姓患者为例

　　从西医而言，“脑梗死、高血压、糖尿病、慢性丙肝和青光眼”中，青光眼暂时不需要考虑治疗用药；糖尿病和高血压重在降糖和降压保持血糖和血压的长期稳定，需要终身服药治疗的，以减少脑梗死、冠心病、肾脏病等并发症的进一步发生或加重，国际上都有现成的防治方案和诊疗指南；而丙型肝炎，这种情况下已经失去应用国际上标准抗病毒（长效干扰素+利巴韦林）方案，而且，该患者已经接近70岁了尚还没有发展到肝纤维化肝硬化的证据，所以，即使以后转化成肝硬化失代偿期，通常还需要10~20年甚至更久，可不必为此而过多用药。所以，综合判断，目前西医治疗的重点在于高血压和糖尿病及其并发症的防治方面，当然，在其后的病程中，更要根据各病主次，随时调整方案。

　　从中医而言，患者“多病并存”发生在一个人身上，从整体观、动态演变的思维模式采用辨证论治方法，随证治之。结合四诊信息，很容易判断出患者处于“虚实错杂”状态，病机核心是“痰湿瘀热互结、气阴两虚”。因此，中医治疗可以给予益气养阴、清化湿热瘀毒等方药，“随证制方”、“随时用药”，如此，对几种疾病及其相关并发症都有较好的防治作用。何乐而不为？若作为肝炎科医生仅凭经验给予一贯煎加垂盆草、作为内分泌科医生仅关注糖尿病凭经验予益气养阴清燥热、作为心脑血管科医生仅关注高血压凭经验仅滋肾平肝潜阳，不仅本病难以获得最佳疗效，其他病症问题必将接踵而至。这些都是专科医师辨病论治的思维惯性惹的祸！

　　就患者而言，上述西医的治疗无法用中医代替，中医的治疗也不能用西医取代，这不能叫做中西医结合，但作为两种医学手段，从不同侧面解决或应对了同一个病人的实际疗效需求，就现实而言，都是不可缺少的！