骨巨细胞瘤(Giant Cell Tumor，GCT)是较常见的好发于肢体骨端的良性侵袭性骨肿瘤，约占原发性骨肿瘤5～8％。虽然文献报道的囊内手术的局部复发率较高，但因其可以较好地保留关节功能，仍是目前骨巨细胞瘤初始治疗的理想选择。而复发的骨巨细胞瘤再复发及继发恶变的可能性进一步加大，如何选择有效的治疗方案成为控制再复发，保留关节功能的关键及难点。

　　我院自2001.10～2007.7收治了23例有完整随访资料的肢体骨复发性骨巨细胞瘤患者，现就其再治疗的方法和结果进行分析，探讨肢体复发性骨巨细胞瘤治疗的方法及疗效，以利进一步提高其治愈率。

　　一、一般资料

　　本组23例，男14例，女性9例，年龄19～52岁，平均32.2岁。发病部位分别为：股骨远端9例，胫骨近端5例，桡骨远端4例，肱骨近端3例，股骨近端2例。初次手术采用囊内刮除，骨水泥充填15例，植骨6例。术后复发时间为7月～6年4月，平均25.7月。其中2年内复发的共20例，占患者总数87％。

　　二、临床及影像学表现

　　本院13例复发病例中10例无明显临床症状，随访观察摄片时发现异常，2例桡骨远端出现局部肿胀伴隐痛，2例股骨远端因局部疼痛就诊而发现。外院的10例中6例为门诊复查X光片时发现，另4例术后未复查者中3例出现局部肿痛就诊发现，1例甚至因复发而发生病理性骨折。影像学表现主要为骨水泥充填者周围出现较明显的密度减低区，植骨者在植骨区内及其周围出现不规则密度减低，部分病例可表现为骨壳不完整并有软组织阴影，CT及MRI能更好地反映局部病灶及软组织受累情况。根据放射学Campanacci分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级14例，Ⅲ级8例。

　　三、手术方法

　　15例再刮除病例在病灶处理时均采用高速磨钻磨掉一层骨性囊壁，石炭酸、酒精烧灼囊壁，并用脉冲冲洗泵反复冲洗骨壁，骨水泥填充空腔。6例瘤段切除+人工关节重建的患者，术前均经穿刺活检证实复发，在超过肿瘤3cm处截断肿瘤骨，应用旋转铰链人工膝关节重建股骨远端4例，肿瘤假体重建股骨近端、肱骨近端各1例。2例桡骨远端复发骨巨细胞瘤在距肿瘤近端约2cm截断桡骨后取对侧腓骨近端重建桡骨远端。

　　三、结 果

　　所有23例均获得随访，时间10个月~78个月，平均37.6个月。术后2年内每3月摄片一次，2年后每6月摄片一次。必要时行CT检查。15例再刮除+骨水泥充填者关节功能均正常，无局部并发症。其中有2例分别于术后18月、27月再复发，再复发率为13.3％。6例瘤段切除+假体置换及2例瘤段切除+自体腓骨移植者均无局部复发，根据Enneking肢体功能重建评分标准，优良率达75.3％。但其中分别发生切口感染、假体松动各一例，并发症发生率8.7％(见表1)。

　　四、讨 论

　　(一)复发流行病学

　　骨巨细胞瘤( giant cell tumors, GCT)多侵犯四肢长骨末端, 以股骨远端、胫骨近端、桡骨远端、肱骨近端最多。约5％的骨巨细胞瘤发生于扁骨, 骨盆最多见。GCT是一种溶骨性肿瘤，约1 ％～6 ％的患者可以发生肺转移。20％～30％的患者有持续进展的潜在恶性, 约5％出现肉瘤变, 组织学上无恶变即可发生转移, 肺转移的发生率为1％～4％。囊内刮除术后局部复发率为10％～40％。郭卫等对128例骨巨细胞瘤进行随访观察发现刮除后植骨或骨水泥填充治疗后复发率为13.5％。

　　关于远期复发有报道最长复发时间可达30年。Balke等报道治疗214例骨巨细胞瘤患者，术后第一次复发的平均时间为22个月，平均每人复发次数为1.4次。2年内复发率为69.7％。囊内刮除后没有辅助治疗措施(如骨水泥或高速磨钻)复发率为58.8％，如果应用辅助治疗则复发率降至21.7％。

　　而大量的研究表明，复发的相关因素中病灶的局部因素最为重要。对于肢体骨复发性的骨巨细胞瘤而言，选择再刮除还是瘤段切除仍然取决于病灶的累及范围。几乎70％骨巨细胞瘤在2年内复发。本组23例肢体骨复发性骨巨细胞瘤中20例(87％)发生于第一次术后2年内，高于文献的70％, 这可能与初始治疗的规范化程度不够有关。

　　早期复发病例可能存在下列影响因素：

　　1、刮除不彻底;

　　2、没有应用高速磨钻对肿瘤周围骨壳进行扩大打磨;

　　3、没有应用化学或物理的辅助措施;

　　4、局部解剖结构评估不足等。

　　上述因素可能是初诊患者治疗时需要仔细评估和注意的要素。

　　(二)复发的早期诊断与随访的重要性

　　通常早期复发病例中有临床症状者极少，只有少数出现病理性骨折或局部疼痛而就诊，所以初次治疗后的早期随访就显得至关重要。应定期拍片复查，怀疑复发时及早行MRI 检查。大部分病例的复发可以从影像学检查发现，对于X 线片出现原肿瘤刮除病灶边缘再出现虫蚀样或针眼样骨质改变，或与术后片比较发现溶骨区扩大、植骨愈合后在其边缘又出现小片状p点状溶骨改变、周边软组织肿物影，都应该怀疑复发可能，可作MRI 检查或病理活检确诊。本组中有16例摄片复查时发现局部复发可能，经MRI检查或活检证实。这为后期治疗方法的选择提供了可靠的保证。

　　有文献报道骨巨细胞瘤复发后要关注肉瘤变的可能，在本组病例中未发现这样的病例，可能与病例数的总量较少有关。同时本组也没有肺转移的病例。所以，术后密切随访病人很重要，每三个月应随访一次，复查X线片。若病人出现新发疼痛、肿胀或X线片有可疑表现，应给病人做MRI检查。为及时发现复发性骨巨细胞瘤是否伴有肺转移，复发后应行肺CT检查。

　　(三)复发后病人评估和治疗方案的选择

　　治疗的选择通常为囊内刮除，辅助高速磨钻打磨、液氮冷冻和骨水泥填充等，如果可能可以辅助化学药物治疗，包括过氧化氢、氯化锌和苯酚等。复发性骨巨细胞瘤的治疗目的仍然是控制再复发及最大限度地保留肢体功能。而早期发现的复发病例中大多数为CompanacciⅠ或Ⅱ级，本组中这部分病例占65.2％(15/23)。虽然再次扩大刮除术还不能完全解决局部复发的问题，但相对于瘤段切除，可以保留几乎完全正常的肢体功能。而且术中如能充分地暴露病灶并彻底刮除，应用高速磨钻磨挫骨嵴，再利用化学制剂(石碳酸、酒精)处理骨壁，可明显地减少再复发的比例。

　　对复发性骨巨细胞瘤的临床评价应从全方位考虑, 包括初次治疗情况(是刮除植骨还是骨水泥填充，或瘤段切除人工假体重建术)、复发后肿瘤范围、影像学所见( 如肿瘤大小、皮质骨完整与否、软组织是否侵犯) 等, 才能作出较为符合临床实际的判断, 为临床治疗提供依据。对复发性骨巨细胞瘤病例,再次手术前穿刺活检也显得尤为重要,明确是否伴肉瘤变。手术方法选择可根据Companacci分级，囊内切除辅以局部化学或其他方法适合于CampanacciⅠ、Ⅱ级骨巨细胞瘤, 符合肿瘤治疗原则, 具有较低的局部复发率、术后并发症及较好的术后功能。

　　瘤段切除适合于Campanacci Ⅲ级骨巨细胞瘤,与囊内切除相比局部复发率低, 但术后并发症发生率高。对于复发性骨巨细胞瘤而言,片面地坚持病灶刮除或瘤段切除都是不可取的，应按照X 线摄片、CT 及MRI 检查结果,判断病变范围,及局部骨质残留情况。在条件许可的条件下,应首先考虑病灶刮除术。本组23例复发性骨巨细胞瘤的患者中，15例Campanacci I级和II级的患者采取囊内刮除植骨或骨水泥填充治疗，术后再复发2例，再复发率为13.3％，临床结果和功能恢复良好。

　　虽然股骨近端由于解剖关系容易发生肿瘤刮除不彻底而导致复发，但本组再复发的病例都发生于股骨远端，与解剖结构关系不大，可能与肿瘤本身生物学特性有关，此两例病人可能因为肿瘤侵袭性较强而导致复发。就本组复发病例而言，大部分患者为Campanacci I级和II级，再次行囊内刮除仍可取得良好结果，在手术中除应用高速磨钻、苯酚、酒精外，我们还应用脉冲冲洗枪在打磨过程中进行高压冲洗，增强肿瘤细胞的清除程度，保留了关节的功能。与扩大切除后关节融合或人工假体重建相比，病灶刮除与骨水泥填充更好地保留关节功能。

　　虽然,骨水泥填充治疗骨巨细胞瘤是一种较理想的方法,但由于骨水泥本身强度较高,而且不被人体吸收,晚期可能造成关节软骨面损伤并出现疼痛。在靠近关节处填入适量的自体骨或异体骨,再使用骨水泥,术后避免过早负重。这样可防止关节面塌陷,保存原来的关节功能。但是目前对于软骨下骨植入骨移植物对于减少关节软骨的破坏仍不清楚。Balke等报道软骨下骨的骨移植物没有增加局部复发率。

　　桡骨远端骨巨细胞瘤相对少见。Cheng CY等比较发现,病灶刮除组功能良好,瘤段切除组关节活动范围和握力均有明显下降,而复发率相近;认为对病灶未累及腕关节面、破坏未达50 ％的骨皮质, 或未形成软组织肿块,可考虑行刮除术，如果病灶范围较大，关节面及软组织累及较严重，可选择桡骨远端瘤段切除，对侧腓骨移植重建术。本组有2例患者行对侧腓骨移植重建手术，术后短期功能较差，关节部位肿胀明显，且存在旋前、旋后功能障碍。但术后1年复查后，患者腕部功能明显好转。

　　(四)再复发治疗

　　若肢体骨巨细胞瘤再复发，治疗的选择与初次复发基本相同，根据复发部位肿瘤侵袭的范围、软组织累及情况以及近关节端软骨下骨的具体情况决定治疗方案。有些患者仍有机会选择囊内刮除治疗。本组资料中，有2例再次复发。其中一例行瘤段切除人工假体重建术，一例仍行囊内刮除骨水泥填充术，术后效果良好，目前正积极随访中。

　　Balke等报道复发性骨巨细胞瘤再次刮除辅助高速磨钻打磨和骨水泥填充再复发率为21.7％。本组23例患者，再复发2例，占再次病灶刮除骨水泥填充治疗患者的13.3％。Balke等认为再复发率与病变部位有关，桡骨远端复发率最高，然后是胫骨远端和肱骨近端。

　　因此，我们认为骨巨细胞瘤囊内刮除虽仍存在再次复发的风险，但可较完好的保留关节功能，应作为治疗的肢体复发性骨巨细胞瘤的首选。对放射学Companacci Ⅲ级的肢体骨复发性骨巨细胞瘤采用瘤段切除与功能重建治疗可有效地降低局部复发率，近期疗效满意。