探讨股骨转移癌病人外科治疗的疗效和意义。回顾性分析我院2005年3月至2013年8月期间手术治疗的股骨转移癌病人39例。女18例，年龄39～83岁，平均年龄63岁。男21例，年龄30～86岁，平均年龄63岁。对其预期生存时间及实际生存时间进行评估与对比。对濒临骨折的病人术前进行Mirels评分。股骨近端转移癌25例，其中2例有双侧股骨近端转移病灶。病灶位于股骨颈8例，粗隆间12例，粗隆下7例。股骨干转移癌12例，其中1例为双侧股骨干病理性骨折。股骨远端转移癌2例。术前术后进行疼痛评分。

　　术后分别于3个月、6个月、12个月和最后随访时间采用Enneking评分标准对病人进行术后功能评估。[结果]：平均随访时间为14个月(1～63个月)，其中28例病人死亡，11例病人目前仍生存。死亡病人中位生存时间为8.5个月(1～63个月)。术前术后疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。实际生存时间大于预期生存时间且差异有统计学意义(p<0.05)。术后分别于3个月、6个月、12个月和末次随访时间的enneking功能评分为14～26分之间。< a="">[结论]：根据股骨是否存在病理性骨折、濒临骨折、病灶部位、累及范围选择手术治疗方法。作为综合疗的手段之一,可有效地缓解疼痛,改善肢体功能,提高生存质量。

　　随着诊断水平和患者生活质量的提高，对于骨转移性肿瘤的治疗也日益受到临床医生的关注。在转移性骨肿瘤中，股骨转移癌的发病率仅次于脊柱和骨盆。股骨是人体最重要的承重骨, 转移癌所致的病理性骨折引起的疼痛和功能障碍将严重影响患者的生存质量。对于股骨病理性骨折，通常需要进行内固定或人工假体重建术，对于濒临骨折的病人常常需要进行预防性内固定术以尽快减轻病人痛苦、恢复功能和提高生活质量为目标。回顾性分析我院手术治疗的股骨转移癌病人39例。对其外科治疗前的评估、外科治疗方法、围手术期并发症、术后功能评估和预后进行分析和总结。

　　1、资料与方法

　　1.1、临床资料

　　2005年3月至2013年8月，我院共治疗股骨转移癌39例。女性18例，年龄39～83岁，平均年龄63岁。男性21例，年龄30～86岁，平均年龄63岁。来源于肺癌19例，胃肠道癌4例，乳癌3例，前列腺癌3例，食道癌2例，甲状腺癌1例，宫颈癌1例，肾癌3例，鼻咽癌1例，未发现原发灶2例。股骨近端转移癌25例，其中2例有双侧股骨近端转移病灶。病灶位于股骨颈8例，粗隆间12例，粗隆下7例。股骨干转移癌12例，其中1例为双侧股骨干病理性骨折。股骨远端转移癌2例。病理性骨折占53.5％，濒临骨折占46.5％。

　　股骨髓内钉固定5例，股骨髓内钉固定+骨水泥填充5例，锁定钛板固定1例，锁定钛板固定+骨水泥填充1例，股骨近端髓内钉固定+骨水泥填充3例，股骨重建钉固定+骨水泥填充1例，定制型股骨近端肿瘤型假体重建术7例，长γ钉固定7例，长γ钉固定+骨水泥填充5例，骨水泥型双极人工股骨头置换术7例。

　　1.2、外科治疗及评估

　　术前采用荷兰模型评分系统(The Dutch model scoring system)。该评分根据远期生活质量评估(Kamofsky Performance Scale，KPS)、原发灶和是否累及内脏对病人进行生存时间评估，同时应用Mirels评分对股骨近端濒临骨折进行评分，Mirels评分大于8分行预防性内固定。术后分别于3个月、6个月、12个月和最后随访时采用Enneking评分标准对病人进行术后功能评估。采用电话或门诊进行随访，每三个月随访一次，终末随访时间为最近门诊随访时间或病人死亡时间。术前术后对患者疼痛评估采用VAS (Visual Analogue Scale, VAS)评分方法评估。

　　2、结果

　　平均随访时间为14个月(1～63个月)，其中28例病人死亡，11例病人目前仍生存。到末次随访时间为止，所有病人的中位生存时间为8个月(1～63个月)。死亡病人中位生存时间为8.5个月(1～63个月)。病理性骨折的发生率为53.5％。肺癌病共19例，占总的股骨转移癌病人的49％，到末次随访时间为止，中位生存时间为9个月(3～24个月)。所在患者实际生存时间为13.9±14.2个月，预期生存时间为4.4±2.6个月，实际生存时间大于预期生存时间且差异有统计学意义(P<0.05)。

　　术后疼痛明显减轻，术前疼痛评分为6.7±1.7分，术后疼痛评分为3.2±1.3分，病理性骨折的术前疼痛评分为8.0±0.7分，术后评分为4.0±1.1分, 濒临骨折的术前疼痛评分为5.2±1.2分，术后疼痛评分为2.2±0.7分，术前术后疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。术后分别于3个月、6个月、12个月和最后随访时间进行功能评分。术后3个月病理性骨折的患者功能评分为15.4< span="">±5.4分，濒临骨折的患者功能评分为24.0±3.0分，普通型股骨头假体重建的患者功能评分为18.9±3.2分，定制型股骨近端假体重建的患者功能评分为23.0±3.5分，此两患者术后功能评分差异有统计学意义(P<0.05)。

　　术后到末次随访时间为止enneking功能评分为14～26分之间。目前生存时间最长的为前列腺癌骨转移的病人。平均生存时间51个月。< span="">手术并发症为3例术后切口脂肪液化，多次切口挤压换药后，愈合良好。1例病人可疑肺栓塞，肺CT并没有发现明显的栓塞病灶，经ICU观察治疗后好转。1例出现定制型假体远端骨折，行锁定钛板及钢缆内固定植骨融合术。本组病人没有内固定失败后重新手术治疗的病例。

　　3、讨论

　　3.1、手术治疗原则和目的

　　骨转移癌是老年病人骨破坏最常见的原因。在四肢骨胳，骨转移癌最易侵犯股骨。原发癌通常为乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌、胃肠道癌、移行细胞癌、神经源性肿瘤等。手术治疗骨转移癌的原则：首先是手术后恢复期应短于患者的预计生存时间;第二个原则是提供的固定必须足够稳定以能提供完全的负重以及提供在患者生存期内持续的稳定;第三个原则是手术重建需要涵盖全部的被破坏骨质。手术治疗的目标是固定骨折、减轻疼痛，恢复功能和早期活动。

　　有作者认为最短的预期生存时间为30至90天可以考虑手术治疗。骨转移癌常为肿瘤的终末期，所以在病人有限的生存期间内，积极治疗病理性骨折和预防病理性骨折，以便尽早恢复活动、减少护理压力、减轻病人痛苦是其治疗的主要目的。在本研究中，病理性骨折发生率为53.5％。与非病理性骨折不同的是，病理性骨折的病人骨折愈合的时间很长，有尽50％的病人根本不能愈合。

　　因此，在病人有限的生存时间内，内固定物的强度必需足以维持这种不愈合或延迟愈合。随着医疗水平的不断提高，包括化疗、放射治疗和体外放射治疗，同时附加应用二膦酸盐，骨转移癌病人的生存期比过去明显延长。

　　3.2、生存时间、病理与濒临骨折和疼痛评估

　　目前对于骨转移癌病人的生存期评估也有很多报道，但大部分集中于脊柱转移癌。临床使用评估生存期量表较多采用荷兰模型评分系统(The Dutch model scoring system)。该评分根据远期生活质量评估(Kamofsky Performance Scale，KPS)、原发灶和是否累及内脏来预计生存期。

　　根据结果将预后分为三组：A组，总分在0~3分，中位生存期为3个月;B组，总分在4～5分，中位生存期为9个月;C组，总分为6分，中位生存期为18.7个月[1]。在本研究中，到最后一次随访时间为止，中位生存时间为8个月，高于荷兰模型评分系统中位生存时间(3个月)。这可能与医疗水平的不断提高，包括化疗、放射治疗、体外放射治疗、应用二膦酸盐等综合治疗，延长病人的生存时间有关。对于濒临骨折的转移癌病人，评估病理性骨折的风险具有很大的主观性。

　　1971年，Beals等研究表明乳腺癌的病人，伴有疼痛的骨破坏大于62.5px，58％的可能性发生病理性骨折。在1973年和1981年，Filder等发现皮质破坏小于50％的病人中，2.3％的未治疗病人发生骨折，而皮质破坏大于75％的病人中，80％发生骨折。最常用的评估濒临骨折标准是Mirels评分系统，其根据解剖部位、骨破坏类型、破坏程度和与活动相关的疼痛制定12分的评分标准。综合评分为9、8、7分时，骨折的发生率分别为33％、15％、和4％。因此，对于濒临骨折评分8分以上的骨转移癌病人行预防性固定。

　　本组股骨转移癌的病人，濒临骨折病人的评分均在8分以上，也均进行了预防性内固定或假体重建。在治疗骨转移癌濒临骨折的病人时，尽管Mirels’评分标准为医生提供了一个很好的指导，但其基于78例放射治疗病人制定，病人数量较少，同时也是一个回顾性的研究，另外在骨折与非骨折病人组中存在重叠，评分的指标具有主观性，所以在预测病理性骨折方面也有其不足。Van der Linden等[9]的研究中表明仅仅横截面上病灶侵犯皮质大于30mm和周径大于50％是预测病理性骨折的因素。

　　而Mirels’评分并未足够特异性的预测病理骨折。同时，临床医生的经验也很重要。对于放射治疗不敏感的病人伴有进行性疼痛的病人，不考虑Mirels’评分也应对其进行预防性外科治疗。从早期功能(三个月)方面评估，濒临骨折患者的功能评分优于病理骨折患者的功能评分，这可能是预防性内固定减轻病人痛苦，提高生活质量的优势。本组患者固定术后疼痛明显减轻，术前术后疼痛比较差异显著并有统计学意义。

　　3.3、手术治疗方式的选择

　　股骨近端为高应力传导区，稳定的固定非常重要。由于骨折延迟愈合或不愈合的原因，股骨颈转移癌的病人多选择人工假体重建的手术方案，骨水泥型人工股骨头假体置换是良好的选择。我们对股骨颈转移癌7例病人行骨水泥型双极人工股骨头置换术，术后恢复良好且早期可下地行走。人工假体重建不依赖于骨愈合，同时改善功能，减轻疼痛，尽可能早地提供稳定的重建。但是股骨近端假体的置换也有其缺陷，尽管肌肉的解剖重建，外展肌薄弱、感染和脱位也常有发生。

　　对于股骨近端单发转移病灶且预期生存期较长的病人行病灶扩大切除，定制型人工双极型股骨近端假体重建术，这类病人术后需要制动大约6周时间，以利于外展肌重建及功能恢复。对于濒临骨折的病人，除人工假体重建外，可以采用髓内钉固定的方式，对其病变行囊内刮除，如果缺损较大，行骨水泥填充治疗。良好的治疗结果在文献中报道。

　　手术治疗粗隆间病理性骨折仍存争议。如果病灶局限于粗隆间且内壁破坏较小，传统应用加压螺钉或钉板系统。然而，由于生存期延长、局部病变进展、延迟愈合或不愈合，内植物与残余骨间缺少应力分散均使得此种固定方法失败率增加。股骨近端髓内钉的优势明显，置入后紧靠股骨压力侧且远离外侧的张力侧。然而，如果远端有病灶，容易在远端尖部出现病理性骨折。近端固定于股骨头和颈，远端交锁的股骨髓内钉更有优势。

　　如果病灶广泛累及股骨头颈部和粗隆间与粗隆下，内固定术很少能够处理此类病灶，多选择人工假体重建手术，对于内固定失败的病例或放疗不敏感的病例更应选择此类方法。不利因素为假体重建增加感染和假体脱位的机率。假体重建后，也可能因为屈肌和伸肌的重建而引起步态的不平衡。尽管有这些不利因素，但病人可以立即负重和减轻疼痛。粗隆下病理性骨折首先髓内钉。文献报道Zickel钉成治疗股骨粗隆下病理性骨折和濒临骨折。Zickle和Mouradian报道[15]35例粗隆下病理性骨折和濒临骨折的病例。早期功能良好。 但Zickle钉置入困难、股骨短缩、外翻移位和旋转不稳定是其缺点。

　　股骨重建钉或长γ钉可以固定股骨全长，这样有利于减少日后股骨其他部位出现转移灶发生病理性骨折的机率，大部分有骨破坏的病人行病灶囊内刮除术和骨水泥填充，术后患者疼痛明显减轻。同时能尽早下地活动。这种方法相对人工假体重建术而言操作比较简便，患者术后恢复快，稳定效果也较好，缺点是容易出现移位、断裂等术后并发症。

　　对于股骨干转移癌的病人均可采用股骨髓内钉固定，病灶缺损较大时可辅助刮除及骨水泥填充术。重建钉的应用固定锁定近远端，减少了骨折片短缩和髓内钉移位的机率。随着肿瘤进展，近端固定在股骨头内的螺钉提供稳定的固定且保护股骨其他转移病灶。除了刮除病灶，还可以填充骨水泥加固固定，减少失败机率。

　　股骨远端髁上或髁间骨折发生率较低且处理较困难。如果有足够的骨块，常规内固定结合骨水泥填充提供足够的稳定性。钉板系统和动态加压钉板系统可以获得满意的疼痛减轻和运动功能的恢复。对于大量骨质缺损和广泛骨质破坏的病例，不建议应用钉板系统。组配式的股骨远端膝关节假体重建可以获得立即负重和稳定。

　　3.4、功能评估和并发症预防

　　术后3个月开始对病人的功能状态进行评估。最常用的评估标准为Enneking功能评分系统。1993年，此评分系统被国际保肢大会和骨与软组织肿瘤协会采纳。

　　本研究中术后3个月病理性骨折的患者功能评分低于濒临骨折的患者功能评分，说明早期治疗濒临骨折能够获得较好的功能。普通型人工股骨头假体重建的患者功能评分低于定制型股骨近端假体重建的患者功能评分，这可能与手术治疗方案选择与病人的基本状态有关，患者一般状态良好、只有单发转移病灶且预期生存时间较长的病人选择肿瘤扩大切除假体重建术。尽管有时Enneking评分也有一些主观因素在内，但其简单、容易操作而普遍应用于肿瘤保肢手术的病人。

　　由于本组病人例数较少，术后并发症较少。包括手术并发症为3例术后切口脂肪液化，1例病人可疑肺栓塞，1例出现定制型假体远端骨折，均进行相应治疗。围手术期的并发症可能导致术后放、化疗延迟，因此而对病人的生存时间产生明显不利的影响。因此，对转移癌病人治疗应该尽量减少并发症的发生。术中仔细止血、充分切口引流减少切口的并发症。

　　对于老年病人术后常规应用抗凝药物减少深静脉血栓形成。术前的肿瘤血管栓塞可能减少术中出血。术前仔细的病人整体状态的评估和评分，手术方案的详细制定都是减少并发症的有效方法。