子宫颈癌

　　宫颈癌（cervical cancer）是我国最常见的妇科恶性肿瘤，发病高峰年龄在50～55岁，近年来年轻宫颈癌的发病有逐渐增高的趋势。

　　病因尚未完全明确，多认为与早婚、性生活紊乱、多产、种族等因素有关，近年来的研究认为人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素，其中以HPV16、18、31、33等高危型为主。病理上可分为以下类型：

　　1、宫颈癌的癌前病变：宫颈癌的癌前病变即为宫颈上皮内瘤样病变（CIN），表现为上皮底层细胞增生、排列紊乱，并出现核大深染、染色质分布不均等异型改变。CIN分为三级，CINⅠ级指异型细胞局限于上皮层的下1/3，CINⅡ级指异型细胞局限于上皮层的下1/3～2/3，CINⅢ级指异型细胞几乎累及全部或累及全部上皮层（原位癌）。若侵及宫颈腺体腺上皮则称为宫颈原位癌累及腺体。

　　2、宫颈浸润癌

　　异型细胞突破上皮基底膜，侵及间质，即为宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri）。

　　（1）鳞状细胞癌：占宫颈癌的80～85％。

　　①巨检：早期仅表现为宫颈糜烂样改变，病情发展可表现为外生型、内生型、溃疡型及颈管型。

　　②镜检

　　镜下早期浸润癌：在原位癌的基础上突破上皮基底膜，浸润间质，深度≤5mm，宽度≤7mm。

　　浸润癌：浸润间质的范围超出了镜下早期浸润癌，在组织学上分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（即高分化、中分化和低分化）。

　　（2）腺癌：占15～20％。

　　①巨检：多来自宫颈管内，呈浸润性生长，可使宫颈管呈桶样改变。

　　②镜检：包括宫颈粘液腺癌、恶性腺瘤及腺鳞癌等。

　　临床主要表现为以下症状：

　　1、阴道流血：早期多为接触性出血（性生活后或妇科检查后少量出血），后期则为不规则阴道流血，出血是因为肿瘤破溃所致。外生型癌出血较早而量多，内生型出血较晚。

　　2、阴道排液：由肿瘤表面渗出所致，可为白色或血性排液。若有坏死感染则排液可呈泔水样或脓性，有恶臭。

　　3、晚期症状：晚期累及邻近器官或组织时可出现相应症状，如尿频尿急、便秘、下肢肿胀疼痛等，可出现恶液质等全身衰竭表现。

　　根据临床表现、妇科检查（包括三合诊检查）可作出初步诊断。可利用宫颈刮片细胞学检查进行宫颈癌的筛查，对于宫颈病变不典型的病例可以利用宫颈上皮的碘试验、氮激光肿瘤固有荧光试验和阴道镜检查协助确定可能的病变范围，通过活组织的病理组织学检查进行确诊。

　　1、宫颈刮片细胞学检查：即刮取宫颈移行带区的细胞行细胞学检查，方法有巴氏分类法和TBS分类法，现TBS分类法正逐渐取代巴氏分类法。在TBS分类中有上皮细胞异常或巴氏Ⅲ级及以上时需进行宫颈的活组织检查。

　　2、阴道镜检查：宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级以上、TBS法鳞状上皮内病变及肿瘤固有荧光检查阳性者，应通过阴道镜的放大作用，寻找宫颈表面的可疑组织，提高活检的准确率。

　　3、宫颈活组织检查：对于宫颈的明显病灶可直接钳取，注意避开坏死组织钳取新鲜组织。对于宫颈病变不典型的可借助于碘试验、氮激光肿瘤固有荧光试验和阴道镜检查协助确定可能的病变范围进行取材活检。无辅助手段时可在鳞柱交接部的3、6、9、12点进行活检。若宫颈刮片阳性而宫颈表面光滑或活检阴性，应刮取宫颈管内膜组织送检。

　　4、宫颈锥切：对于宫颈刮片多次阳性而活检阴性、或活检为原位癌需要进一步检查有无间质浸润时可行锥切术。宫颈锥切包括常规手术切除、LEEP技术或冷凝刀切除。

　　宫颈癌应与宫颈的其他病变相鉴别，如宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺上皮外翻、宫颈结核等宫颈良性病变；宫颈乳头状瘤、宫颈管肌瘤、宫颈粘膜下肌瘤等宫颈良性肿瘤；宫颈肉瘤、淋巴瘤、恶性黑色素瘤等其他恶性肿瘤等，鉴别依据为病理组织学检查。

　　治疗原则：应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的治疗方法包括手术、放疗及化疗。

　　（一）外科手术

　　1.手术治疗原则：手术只适用于早期患者，手术的最大优点是在完成治疗的同时可以保留卵巢和阴道的功能，目前对早期的中青年患者应首选手术治疗。患有严重心血管疾病、严重糖尿病等不能耐受手术者应改行放射治疗。适用于各期患者，是宫颈癌的主要治疗手段，主要用于Ⅱb期以上和身体条件不适于手术者。包括腔内后装放射治疗和体外照射治疗。治疗原则是在尽可能保护正常组织和重要器官的前提下，最大限度的杀灭癌细胞，尽量提高治疗效果，尽量降低并发症的发生。宫颈癌的放射治疗以腔内照射配合体外照射的方法应用最普遍。腔内治疗采用放射源为铱192（192Ir）或铯137（137Cs）的后装治疗机，用于治疗宫颈局部的原发灶；体外照射则采用直线加速器或钴60(60Co）等，用于治疗宫颈原发灶、转移灶。化疗主要用于较晚期局部大病灶、复发患者的治疗及手术或放疗前的辅助治疗。

　　宫颈癌患者的预后与临床分期、病理类型、病理分级、淋巴结转移及治疗方法等因素密切相关。早期患者手术与放射治疗效果相近。晚期患者、有淋巴结转移者及宫颈腺癌等预后差。各期患者的5年生存率为：Ⅰ期>85％；Ⅱ期50％；Ⅲ期25％；Ⅳ期5％。晚期病例的主要死因有①尿毒症：肿瘤压迫双侧输尿管引起；②出血：癌灶侵犯大血管引起；③感染：局部或全身感染；④恶病质：全身重要器官转移或全身衰竭而死亡。

　　第一次随访在出院后1个月，治疗后第1年每2～3个月复查1次。第2年每3～6个月复查1次，第3～5年每6个月复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容主要为盆腔检查，根据病情可进行阴道复发灶活检、胸部X光片、肝脾肾超声、盆腔CT及MRI等检查。

　　子宫内膜癌

　　子宫内膜癌又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的上皮性恶性肿瘤，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，高发年龄为58～61岁，近年发病率有上升趋势。

　　子宫内膜癌的确切病因仍不清楚，可能与下列因素有关：

　　1、雌激素对子宫内膜的长期持续刺激：与无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、绝经后长期服用雌激素而无孕酮拮抗、长期服用他莫昔芬等因素有关。

　　2、子宫内膜增生过长：部分子宫内膜增生过长可以发展为子宫内膜癌，约有30％的不典型增生过长发展为子宫内膜癌。

　　3、体质因素：内膜癌的发生与肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产及绝经后延等因素相关。

　　4、遗传因素：约20％内膜癌患者有家族史。

　　子宫内膜癌的主要症状包括异常阴道流血、阴道排液等，早期可无明显症状。

　　1、阴道流血：未绝经者表现为经量增多、经期延长或经间期出血。绝经者表现为绝经后阴道流血，量可多可少，大量出血者少见。

　　2、阴道排液：部分患者诉阴道排液增多，早期多为浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染则有脓血性排液，并有恶臭。

　　3、疼痛：晚期出现疼痛。因癌瘤浸润周围组织或压迫神经所致，可向下肢及足部放射。癌灶侵犯宫颈，堵塞宫颈管导致官腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。

　　4、全身症状：晚期患者常伴全身症状，如贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。

　　早期时妇科检查无明显异常，子宫正常大小、活动好。在病情的发展过程中，子宫逐渐增大、质地软；晚期时可见癌组织自宫口脱出、质脆、触之易出血。若合并宫腔积脓，则子宫明显增大，质软，呈囊性。若癌灶向周围浸润，则可在宫旁或盆腔内扪及肿物。

　　分段刮宫是确诊子宫内膜癌最常用的和最可靠的活检方法。其他辅助诊断方法，的如B型超声检查、宫腔镜检查、MRI、CT、淋巴造影、细胞学检查等都是子宫内膜癌的常用检查和诊断手段。

　　子宫内膜癌的治疗应根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况等而定。主要的治疗为手术、放疗及药物治疗，可单用或综合应用。

　　手术为首选的治疗方法，尤其对早期病例。放疗、化疗主要用于不宜手术的患者，也用于术前、术后的辅助治疗。其他治疗包括激素治疗、中医中药治疗等。

　　影响子宫内膜癌的预后因素主要为肿瘤的病理类型、分化程度、肌层浸润深度、淋巴结转移及远处转移等，另外患者的身体状况以及治疗的效果也可以影响患者的预后。5年生存率分别为IaIb期94％、Ⅱ期84％、Ⅲ期40～60％。

　　卵巢癌

　　卵巢癌是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一。因其发病隐匿、早期无明显表现，诊断时多为晚期。其死亡率居妇科恶性肿瘤之首，5年生存率20～30％。

　　卵巢组织成分复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官，除类型繁多，尚有良性、交界性(低度恶性潜能)和恶性之分。卵巢亦为胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、子宫内膜癌转移的常见部位。因位于盆腔深部，异常时检查难发现，一旦出现症状多属晚期，应高度警惕。发病原因至今不明，可能与生育状况、遗传或基因变化相关。

　　组织病理学上卵巢癌分为以下几种类型：

　　1、卵巢上皮性肿瘤：占卵巢肿瘤50％～70％，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85％～90％。发病年龄多为30～60岁。组织学上可分为良性、交界性和恶性三类。交界性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。恶性卵巢上皮性肿瘤包括浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、卵巢子宫内膜样癌、透明细胞癌等。

　　2、卵巢生殖细胞肿瘤：为来源于生殖细胞的一组卵巢肿瘤，其发病率仅次于上皮性肿瘤，占卵巢肿瘤的20％～30％。好发于儿童及青少年。

　　卵巢性索间质肿瘤  来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢恶性肿瘤的5％～8％，此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。

　　卵巢恶性肿瘤  早期多无症状，可在妇科检查发现。患者多在出现腹胀、腹部肿块及腹水时就诊。妇科检查时发现肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，不活动，常伴有腹水，若有盆腔内播散则可触及子宫直肠窝种植结节。远处转移时出现相应部位的表现。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期可表现消瘦、严重贫血等恶液质征象。

　　根据患者年龄、病史及体征，可初步确定为卵巢肿瘤，应注意鉴别良恶性肿瘤，诊断困难时可作以下辅助检查。

　　1、细胞学检查：有腹水者可行腹腔穿刺行腹水肿瘤细胞检查，若有胸腔积液亦应作细胞学检查以确定有无胸腔转移。

　　2、B型超声检查：可检测肿块部位、大小、形态等，提示肿瘤性质(囊性或实性，囊内有无乳头)以及初步鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。

　　3、CT、MRI检查：良性肿瘤囊壁薄、光滑、囊内回声均匀；恶性肿瘤轮廓不规则，可有囊内乳头或向周围浸润或伴腹水。可显示腹腔内脏器的情况及腹膜后淋巴结转移。

　　4、腹腔镜检查：对中等大小以下的肿瘤可直接观察肿块及其与周围的关系，可在病变原发和转移部位进行活检。但若术前检查疑似恶性肿瘤者，术中对包膜完整的肿瘤不宜穿刺以防肿瘤细胞的种植转移。

　　5、实验室检查常用的有CA125、AFP、HCG等，可用于辅助诊断及病情监测。

　　(1)CA125：80％卵巢上皮癌患者CAl25水平高于正常值；90％以上患者CAl25水平的高低与病情缓解或恶化相一致，可用于病情监测和随访，敏感性高。

　　(2)AFP：卵巢内胚窦瘤显着增高，未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者亦有增高。

　　(3)HCG：对于原发性卵巢绒癌有特异性，部分恶性生殖细胞肿瘤亦有升高。

　　(4)CEA：粘液性卵巢癌及胃肠道癌的卵巢转移癌可升高。

　　(5)性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。

　　治疗原则是以手术为主，辅以化疗、放疗及其他综合治疗。根据探查及术中冰冻病理检查结果，决定肿瘤分期及手术范围。对晚期病例亦应尽量切除肿瘤以减少肿瘤细胞负荷。化学药物治疗为主要的辅助治疗。暂无法施行手术的晚期患者，可行术前化疗。放射治疗为手术和化疗的辅助治疗。

　　预后与分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式等有关。卵巢癌总的5年生存率为20～30％。Ⅰa和Ⅰb期癌局限于包膜内，5年生存率可达90％，Ⅰc期为68％。早期好于晚期、组织高分化者好于低分化者、对化疗药物敏感者好于耐药者、术后残灶直径<1cm者好于>1cm者。

　　卵巢癌易于复发，应长期随访和监测，若有复发则应再次手术和化疗。