脑梗塞的中医辨治

　　本病按证候特点属中医“中风”范畴，但从病位、病性分析，与“留血”、“血脉凝泣”、“肝阳”、“肝风”等病证有更直接的关系。中风之发生，病机虽较复杂，但归纳起来丕外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火） 、风（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，其中以肝肾阴虚为其根本。此六端在一定条件下，互相影响，相互作用而突然发病。有外邪侵袭而引发者称为外风，又称真中风或真中；无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中风或类中。从临床看，本病以内因引发者居多。由肥胖并发缺血性脑卒中者，常伴有痰浊内蕴，痰瘀或风阳痰火闭阻清窍脉络，而发为中风。急性期呈风痰瘀阻、痰热瘀阻或痰瘀腑实内结、肝火上炎、阳化风动等一振以“邪实”为主的表现，至恢复期、后遗症期，由于病情缠绵不愈，“久病人络”、“久病必虚”，虚证又上升为主要矛盾，更使肝肾不足，气血两虚，风痰瘀血痹阻脉络，呈现虚实夹杂的病机转归。其辨证与肝、心、脾、肾有关。年迈体弱、气血亏虚、阴阳失调是发病之本，恼怒，或饮酒饱食，或肥胖，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火，横窜经络，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。

　　1、肝阳暴亢、风火上扰

　　主证：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口燥咽干，心烦易怒，尿赤便干，甚者病势突变，神识昏迷，颈项强直，呼吸气粗，舌质红或红绛，舌苔薄黄或黄糙，脉弦有力或弦数。

　　证候分析：由于肝阳暴亢，阳升风动，血随气逆而上涌，则眩晕头痛，面红目赤；甚者上蒙清窍而神志昏迷，颈项强直，呼吸气粗。肝属厥阴风木之脏，体阴用阳，肝阴亏损，肝阳亢进而动肝风；风为阳邪，肝风夹痰上扰，流窜经络，故突然出现舌强语謇，口眼歪斜，半身不遂或偏身麻木。肝火内盛，则尿赤便干。耗津伤液则口燥咽干。扰动心神则心烦易怒，舌苔薄黄，或黄糙，脉弦有力或弦数均为肝火内盛肝风上扰之征。

　　治法：平肝潜阳，熄风镇痉。

　　方药：羚角钩藤汤加减。(《通俗伤寒论))

　　处方：羚羊角粉0、2g(冲),钩藤,菊花,夏枯草,珍珠母(先煎)各30g,生地黄,石决明,地龙,川牛膝各15g，赤芍,僵蚕,丹皮各10g。

　　方解：羚羊角入肝经，凉肝熄风，钩藤清肝平肝，熄风降火，钩藤总碱、钩蘑碱皆具有降压作用、共为君药。配伍生石决明、珍珠母镇肝潜阳，川牛膝引血下行，菊花辛凉疏泄，夏枯草平肝熄风，以加强凉肝熄风，潜阳降火之效，用为臣药。“治风先治血，血行风自灭”，故用生地黄、丹皮、赤芍以凉血活血，育阴柔肝，地龙通经活络，僵蚕化痰祛风，上述共为佐使药。

　　加减：如病势进人阳闭之证，可首先鼻饲至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉开窍，再继用上方煎剂，以顿挫病逝发展，但不宜过用苦寒。一则苦燥伤阴，二则有碍瘀血祛化。

　　2、风痰瘀血、痹阻络脉

　　主证：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，四肢麻木沉重，面白痰多，舌质暗紫，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

　　证候分析：由于风痰流窜经络，血脉痹阻，经隧不通，气不能行，血不能濡，故肢体废而不用或半身不遂，或偏身麻木。痰瘀阻滞经络则口舌歪斜，舌强语謇或不语，痰浊上扰清窍，窜扰经络则头晕目眩，四肢麻木沉重，面白痰多。舌质暗紫，舌苔薄白或白腻，脉弦滑均为瘀血阻络，痰浊闭阻之象。

　　治法：活血祛风，化痰通络。

　　方药：半夏白术天麻汤加味。(《医学心悟》)

　　处方：法半夏，生白术，天麻，胆南星，贝母，枳实，僵蚕，地龙，石菖蒲各10g，川芎，威灵仙各12g，钩藤15g。

　　方解：半夏燥湿化癍，具有降压作用；天麻平肝熄风，两者合用是治风痰之要药，为君药。白术健脾燥湿，胆南星、川贝、枳实、石菖蒲清热化痰，理气开窍为臣，以助化痰之力。僵蚕、地龙、川芎、威灵仙、钩藤佐以活血通络化痰熄风为佐使，共奏活血化瘀、祛风化痰通络之效。

　　加减：如见舌苔黄腻，脉滑数，为痰郁化热，可加黄连6g、黄芩12g、炒山栀10g以清心肝脾之热；如见嗜睡，不省人事等中脏腑见症，可并服苏舌香丸以温通开窍或牛黄清心丸、局方至宝丹以辛凉开窍。

　　3、痰热腑实、风痰上扰

　　主证：半身不遂，口舌歪斜，舌强浯謇或不浯，偏身麻木，头晕目眩，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，咯痰或痰多，腹胀便秘，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

　　证候分析：由于肝阳暴盛，加之乎素饮食不节，嗜酒过度，致聚湿生痰，痰郁化热，内风夹痰上扰经络则致半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜。若痰热夹滞阻于中焦，传导功能失司，升清降浊受阻，下则腑气不通而腹胀便秘，上则清阳不升而头晕目眩咳痰，内热燥盛则面赤身热，气粗口臭，火热扰乱心神则躁扰不宁。风痰阻于舌本脉络不畅，则言语謇涩或不语。舌苔黄或黄腻，脉弦滑是属痰热。脉大为病进，舌偏瘫而脉弦滑而大，由痰浊阻络，病有发展趋势。

　　治法：通腑化痰，熄风通络。

　　方药：大承气汤加减。(《伤寒论》)

　　处方：生大黄(后下)、元明粉、胆南星、桃仁、川芎、川牛膝、地龙各10g，丹参、全瓜蒌各15g，番泻叶、全蝎各6g。

　　方解：大黄、元明、番泻叶荡涤肠胃，通腑泄热为君。瓜蒌、胆南星清热化痰为臣。桃仁、丹参、川芎、川牛膝活血化瘀，散布气血；地龙、全蝎熄风通络为佐使药，共奏通畅腑气，化痰消瘀，熄风通络之效。

　　加减：如喉中痰声漉漉，音暗不语，甚则心乱神昏，此为痰蚀壅闭，扰乱脑神所致，是病情进展，有中脏腑可能，宜加重上述通里攻下中药剂量，也可加用礞石滚痰丸、猴枣散、大黄粉等，以奏痰热下泄、通腑醒脑之功。

　　4、气虚血滞、脉络瘀阻

　　主证：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，大多病程已至恢复期或后遗症期，常见面色无华，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。

　　证候分析：患者素体气虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，则半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，气虚血滞，舌体失养，故语言謇涩或不语，口角流涎。气虚气血不能上荣于面，则面色无华，脾气虚弱，运化失司则手足肿胀，便溏。不能濡养，心神四肢则气短乏力，心悸。卫气虚弱，不能固表则自汗出。舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦，则为气虚血滞之征。

　　治法：益气活血，通经和络。

　　方药：补阳还五汤加味。(《医林改错》)

　　处方：生黄芪、鸡血藤各30g，当归尾、赤芍各12g，桃仁、红花、地龙、生白术、川芎、川牛膝各10g，桂枝6g，全蝎粉2g (分冲)。

　　方解：方中重用黄芪，大补脾胃之元气，令气旺血行，祛瘀通络，为君药。当归尾长于活血，且有化瘀而不伤血之妙，是为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花加当归尾活血祛瘀，地龙通经活络；白术健脾以助黄芪；桂枝、鸡血藤通经活血以达四末，川牛膝活血配以全蝎熄风通络共为佐使药。

　　加减：气虚化运无力，极易生湿生痰，上扰清窍，内阻舌络而加重眩晕、舌强言謇等证，可加用石菖蒲、广郁金、远志以化痰开窍安神。一般认为，中风属肝肾阴虚证者，易向阳亢转化，甚则可致中脏腑危症；气虚血弱证者，易致血脉不行而加重络脉瘀阻，使中经络诸证缠绵不愈。

　　5、肝肾阴虚、虚风内动

　　主证：半身不遂，口舌喁斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，大多病程已致恢复期或后遗症期，常见眩晕耳鸣，手足心热，腰膝酸软，夜尿频多，患侧僵硬拘挛或麻木无力，多梦健忘，舌质红或紫红，少苔或无苔，脉细弦数或虚弦。

　　证候分析：患者肾阴素亏，肝阳偏亢，血虚气逆，形成上盛下虚，故见头晕头痛，耳鸣目眩，少眠多梦腿软。阴虚内热则手足心热，多梦健忘，肾气不固则夜尿频多，风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅则口眼歪斜；舌强语謇，半身不遂，偏身麻木或患侧僵硬拘挛或麻木无力。舌质红或紫红，少苔或无苔，脉细弦数或虚弦均为肝肾阴虚，虚风内动之征。

　　治法：滋阴潜阳，熄风通络。

　　方药：左归丸、虎潜丸加减。(《景岳全书》、《丹溪心法》)

　　处方：生牡蛎30g(先煎)，熟地黄20g，制首乌、山萸肉、肉苁蓉、淮牛膝、龟甲(先煎)各15g，白芍、知母、桃仁、红花、当归各12g，地龙、黄柏各8g，全蝎粉2g(分冲)。

　　方解：方中重用熟地黄滋肾益精，以填真阴为君药，山莱萸养肝滋肾，涩精收敛；首乌、肉苁蓉、龟甲、白芍益阴补阳，取“阳中求阴”之义均为臣药。知母、黄柏养阴清热以清降虚火，引火下行；生牡蛎平肝潜阳以熄风；桃仁、红花、当归、地龙以活血化瘀通络，全蝎搜痰熄风以达经络，共为佐使药，诸药合用共奏滋阴潜阳，熄风通络之效。

　　《临证指南医案》云：“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，与大气火风迥异”。故方中厚味填下，意在滋补肝肾以实下；介类潜上，意在重镇潜阳以熄风。病已至此，非简单疏导、活血、清上攻下在短期内可以奏效，强调从本补虚为主，佐以活血，对促进肢体功能康复及增强体质、防治并发证有重要意义。