内淋巴囊肿瘤(Endolymphatic sac
　　tumor，ELST) 是起源于颞骨的肿瘤，根据其组织来源于又称内淋巴囊的低度恶性腺癌(Low grade
　　adenocarcinoma of probably endolymphatic sac)或 Hefner肿瘤。ELST极少见，可单独发生，多伴发于Von-Hippel-Lindau综合征(Von-Hippel-Lindau syndrome ，VHL病，又称希林病)。ELST患者病程较长，因肿瘤侵袭颞骨岩部，首发症状主要有听力下降、耳鸣、眩晕等，随着肿瘤体积的增大，可伸入脑桥小脑角或相邻结构，引起相应占位效应，常见受累的脑神经为第8颅神经（面神经），其次为第9 、10 、12、5
　　对脑神经, 部分患者可见肿瘤侵犯鼓膜或进入外耳道。尽管其恶性程度较低，但其位于侧颅底，病变部位深在，紧邻重要神经血管及后颅窝，术前难以确诊，手术难度较大，术后并发症较多、较重，因此有必要了解其临床和影像学特点以及分子病因以便进行正确的诊治。
　　VHL最初在1895年由德国眼科医生von
　　Hippel 首先发现了视网膜血管母细胞瘤患者具有家族特性。1926年瑞典眼科医生Arvid
　　Lindau发现视网膜血管母细胞瘤并发小脑血管瘤及腹腔脏器病变的病例，因而将脑-眼-内脏血管瘤综合症称为VHL病。1964年，Melon和Rosen总结了多篇临床报告，将中枢神经系统（CNS）血管母细胞瘤合并肾脏或胰腺囊肿、嗜铬细胞瘤、肾癌以及外皮囊腺瘤等疾病正式命名为“von Hippel Lindau综合征”，简称VHL综合征。
　　Von
　　Hippel-Lindau(VHL)综合征是一种常染色体显性遗传病。发病率约1/36,000 -1/53,000，发病年龄为18-30岁，60岁有95％的外显率。10％的病例为儿童期发病，主要特征性病变为视网膜和中枢神经系统血管母细胞瘤和嗜铬细胞瘤。临床诊断标准：对于家族中有视网膜血管瘤或中枢神经系统成血管瘤遗传病史的患者只要存在视网膜血管瘤、中枢神经系统成血管瘤或实质性脏器损害(肾癌、胰腺多发性囊肿或肿瘤、嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤)中的任何一个，即可诊断。对于无家族史的散发性患者具备两个以上 (含两个)血管瘤或一个血管瘤和一个实质性脏器肿瘤亦可诊断。
　　不同家族及同一家族不同患病个体可有不同的临床表现，最初症状往往不只出现在一个器官，不发生在固定的年龄段，而且疾病的严重程度差异很大，很多家族成员只有相对无害的表现，而另一些成员则病情很重。另外，各种肿瘤在不同家族、不同人种中的发生率差异很大：法国人易患神经系统肿瘤，德国人易患嗜铬细胞瘤，日本人更易患肾肿瘤。患病率和致死率最高的伴发症状为肾囊肿和肾癌，中枢神经系统血管瘤次之。
　　在VHL认识的进程中，内脏表现重要性的发现，新的特异性中枢神经系统表现（内淋巴囊肿瘤）及附件肿瘤的认识，尤其是近年来，VHL基因特征、功能、突变检测方面的进步，为患者的临床诊治带来巨大变化。
　　内淋巴囊肿瘤（ELST）
　　ELST是一种罕见的神经外胚层颞骨肿瘤。自从1898年Treiter第一次报道了颞骨乳头状腺瘤后，一个世纪以来，对于ELST的分类就一直存在争议。关于肿瘤的起源有各种假说：外耳道耵聍腺、异位的小涎腺、中耳腺体、中耳粘膜上皮、脉络丛乳头状瘤等等。命名方面也五花八门：包括桥小脑角耵聍腺瘤、腺样囊性腺瘤、多形性腺瘤、颞骨腺癌、侵袭性乳头状中耳颞骨肿瘤等等。直到1984年，Hassard和MacDougall相继报道了内淋巴囊起源的颞骨肿瘤的病例，1989年Heffner证实了肿瘤内淋巴囊起源这一假说，内淋巴囊肿瘤这一命名才得到广泛的承认。
　　尽管1904年起就有VHL并发ELST报道，且有2-11％VHL病患者并发ELST。但是近十年左右，ELST才作为VHL的临床表现之一被认识。事实上，ELST罕见出现在非VHL病的患者中， VHL合并ELST的患者约有30％为双侧发病，95％伴发听力减退，92％伴发耳鸣，62％伴发眩晕及平衡失调，29％有外耳道胀满感，8％伴发面神经受损症状。听力减退通常会在早期出现（平均年龄22岁），约43％为急性发病。临床症状的轻重与肿瘤的大小并不成正比。Lonser通过对VHL合并微小ELST的患者颞骨组织学研究后认为，急性的内淋巴出血及其造成的炎症可能为急性听力减退的主要原因，而水肿则可以解释该病梅尼埃样症状（耳聋、耳鸣及眩晕）的出现。
　　影像学检查
　　影像学检查对ELST的发现至关重要。约11％-16％的患者是通过MRI或CT检查发现的。Mukherji等最早对ELST的影像学特点进行了研究，认为ELST的CT表现具有特征性,
　　肿瘤中心位于内听道和乙状窦之间岩骨后缘的前庭导水管区域, 直径<2cm的肿瘤表现为岩骨迷路后前庭导水管外孔区软组织肿块和前庭导水管骨质破坏, 随肿瘤增大, 可累及范围包括鼓室、迷路骨质等内耳周围结构及颈静脉孔区, 骨质破坏多为蜂窝状、溶骨样。肿瘤内有点片状及针状高密度骨质, 代表活动性骨破坏结果，反映肿瘤生长缓慢，肿瘤后缘见薄层钙化缘是重要的诊断依据。在组织学上肿瘤的中心包含骨针和蜂窝网状骨性结构，而EI ST本身不产生骨样组织。因此，HRCT上所显示的高密度骨影可能是肿瘤浸润包埋造成的残留骨形成包绕的钙化边。
　　MRI上信号混杂，较特异性的表现有，不增强的T1WI有增加的信号密度，各种肿瘤内病灶显示为斑点样；T2WI 有散在信号加强区和流空现象，强化后出现标志性的高信号。
　　治疗
　　ELST以手术彻底切除为主要治疗手段。凡MRI发现肿瘤或出血但仍有听力的患者，均需要手术治疗以防病情恶化。如果听力丧失同时伴有其他神经系统症状，也应手术治疗。但如果患者有ELST的相关症状，而影像学检查未见异常，是否应行手术以防止听力丧失及其他症状，尚需更多的临床研究。手术入路的选择方面，因原发病灶位于迷路后故一般采用耳后进路，病变范围广泛者可行耳颈联合进路。手术先行乳突切除并切除乳突后方骨壁，显露病变及乙状窦和后颅窝硬脑膜，外耳道未受累者可保留骨性外耳道后壁，病变侵犯外耳道时则应予切除并封闭外耳道，必要时可行颞骨次全切除；面神经未受累时应保留其骨管或神经，如面神经受累则应予切除，并取耳大神经进行神经移植或行面神经-舌下神经吻合；病变侵犯硬脑膜不易分离时应切除受累硬脑膜，用颞肌筋膜修补，术腔可用颞肌胸锁乳突肌或脂肪充填。肿瘤多为颈外动脉及小脑前下动脉供血，术前应行血管栓塞，以减少术中出血，缩短手术时间和减少并发症。手术切除不彻底时可复发, 但未见肿瘤转移的报道。常规放射治疗和化学治疗对于术后残留肿瘤无根除作用，但γ刀治疗对本病有效。
　　VHL基因的研究进展
　　VHL基因是一个典型的抑癌基因。1993年，Latif等发现了该基因，将其定位于3p 25-26，并通过位置克隆的方法分离成功。VHL基因全长4.5
　　kb，分布在约占20 kb的DNA空间。该基因含3个外显子，VHL
　　基因编码含有213个氨基酸、分子量为30000的
　　蛋白质，又称VHL 蛋白。该蛋白负性调控血管内
　　皮生长因子(VEGF)mRNA的表达。VHL基因突变可造成该蛋白功能丧失，VEGF表达升高而发生富含血管的血管母细胞瘤。
　　最初VHL家系基因突变的检测率约为39-75％，通过实验方法的改进，Southern
　　blot 、荧光原位杂交(FISH)及直接测序的使用，目前VHL家系基因突变的检测率几近100％。
　　迄今为止，没有有效的药物来预防或治疗有临床表现VHL患者。因为大量的肿瘤不能手术切除，而且复发率高。近期pVHL的功能研究证实pVHL在调节VEGP和血管发生中的重要作用，这可能将对VHL及相关疾病的治疗提供新的策略。在体外，VEGF对新生的肿瘤血管来讲是重要的生存因子，撤退VEGF能够导致出血、坏死及血管退化。最近的研究，当使用血管生成抑制药物后，大鼠VHL肿瘤的生长率明显抑制，血管生成率和体积均明显下降。因而，目前大量的实验集中在使用特异药物阻断VEGF，以期控制或抑制CNS和视网膜血管母细胞瘤的生长。VHL基因突变的人群携带率估计为3/10万左右，外显率接近100％。其遗传特征为常染色体显性方式，子女有50％机率发病，故对其子女也应严密随访。
　　结论
　　总之，ELST是一种极为少见的颞骨岩部或可扩展至桥小脑角及周边结构的肿瘤，极易伴发于VHL病患者，分子诊断对可疑患者、高危患者的症状前诊断非常重要，对检测出的携带者进行密切随访，可以早期发现肿瘤、早期治疗。