近期连续做了几例颈动脉体瘤，觉得有必要将我2004年发表的一篇文章转载于此。
　　另外，在临床上，如双侧的颈动脉体瘤，强烈建议分次手术，理由是颈动脉体瘤具有局部侵袭性，常常侵及迷走神经，分离后会发生声带麻痹而造成呼吸困难，如双侧同时手术，建议气管切开；除了肿瘤大小影响动脉的分离，我认为肿瘤的硬度也影响血管的分离，肿瘤越硬，侵及血管神经的程度就越重，分离开的可能性就越小。
　　[摘要]  目的  探索安全高效治疗颈动脉体副神经节瘤的手术方法及相关技巧。方法  回顾分析33例35侧颈动脉体副神经节瘤的不同手术方法与术中术后并发症的关系，术后疗效的随访观察。 结果  33例均临床治愈，1例面神经下颌缘支、2例迷走神经暂时性麻痹，2例术后血栓形成，随访19例，均健在，除1例未切净者肿物稍有增大外，其余未见复发和手术相关并发症。结论  体积较小的肿瘤均能采取血管外膜下单纯瘤体剥离术，包裹神经血管严重者，术前术中判定、监测和建立脑血流侧枝循环是保证手术安全、力求彻底切除肿瘤的关键。血管缝合、移植修补损伤或缺损必须辅以抗凝药，防止血栓形成。
　　自1743年von Haller 第一次描述颈动脉体以来，颈动脉体副神经节瘤因发病率低、手术死亡率高而备受重视。经检索我院1988年6月至2003年12月共收治入院的颈动脉体副神经节瘤患者35例，其中33例、35侧行外科手术治疗。现将手术治疗作一回顾分析，为今后临床处理该病提供参考。
　　临床资料
　　男性14例，女性21例，男女之比：1：1.5；年龄：23-73岁，平均39.31±13.02; 单侧32例，双侧3例，计左侧22例，右侧16例，左右侧比：1.38：1.0; 两位年迈者（70，73岁）因全身健康状况未治出院，1例双侧患者仅行1侧手术。临床表现为恶性者4例，病理证实为恶性1例；可疑家族遗传病例1例，其余均为散发病例。颈部下颌角下方的实质性无痛性包块29例，局部触痛者2例伴有头晕、耳鸣症状，1例出现Honner征，吞咽困难并声音嘶哑就诊2例，声音嘶哑并Honner征2例、声音嘶哑并舌下神经麻痹2例；曾有外院局部手术史8例；本院局部手术史1例；病史1个月至9年,平均4.23年。术前影像学诊断该病者31例：增强CT诊断者21例，MRI诊断者7例, 辅以B超或数字减影血管造影术（DSA）者16例；已有手术史的9例，无论有任何影像学诊断，均再行DSA，确定病变范围和瘤体血供。在行DSA检查过程中发现4例有明显的瘤体血供动脉，即刻用聚乙烯醋酸盐（polyvinyl acetate）永久栓塞供应血管。术前未明确诊断者4例。
　　术前对瘤体较大的患者（直径大于5cm）行颈总动脉压迫训练（Matas training）16例,以防术中不得已结扎颈总动脉。
　　手术全部选用全麻。皮肤切口：包块表面横行切口6例，其余均为胸锁乳突肌前缘斜形切口，上自乳突，下抵环状软骨水平。
　　术中先将肿瘤周围的颈总、颈外及颈内动脉游离出来，绕以细软橡皮管（细导尿管环绕血管两圈），止血钳固定橡皮管，以备出血时立即提起橡皮管止血。近两年来，在暴露颈总、颈内动脉后，即完全阻断血流5分钟，松开5-10分钟，再阻断5分钟，依此往复，术中进行有效可靠的训练，促进对侧脑血供代偿。还选择性采用新型INVOS5100无创脑血氧饱和度（rSO2）监测仪测定脑的氧供需平衡状况，敏感地反映脑血流改变。
　　暴露血管后，先分离周围组织，而后解离瘤体，肿瘤自2.5X2X2cm至11X6X4cm大小不等；为局限型者12例，包裹型者21例、23侧。包裹型中，4例肿物与血管神经无法分离，标本切除后，发现瘤体内颈内静脉已完全闭塞，颈内动脉大部闭塞、迷走神经、交感神经和舌下神经无法分辨，但未见肿大淋巴结，与周围的界限尚清楚。二次手术的9例，1例为局限型，8例属包裹型。有1例在术中刺激肿瘤时，3次突发性血压升高，达24-27/19-21KPa(180-200/140-160mmHg)，停止刺激以及加深麻醉后，血压在数分钟内降至正常。
　　动脉外膜下分离、单纯肿瘤切除术15例17侧，肿瘤合并颈外动脉节段切除术8例，肿瘤切除并动脉分叉处和颈内动脉缝合修补5例，肿物及颈内外动静脉、迷走神经切除术4例，瘤体大部切除术1例，大隐静脉、人工血管移植修复颈内动脉各1例。
　　结果
　　33例均存活, 1例行血管缝合修补术后当天发现偏瘫，立即造影检查见颈动脉分叉缝补处血栓形成，但对侧血供部分代偿，两周后活动自如，一月后肌力完全恢复。另1例术后第2天下床活动自如，突然摔倒，突发性失语并偏瘫，急做血管造影检查，发现颈内动脉缝合修补处血栓形成，对侧血供完全代偿，症状系形成的血栓有一小栓子脱落堵塞脑血管所致。除术前已发生声音嘶哑，舌肌麻痹及霍纳综合征等神经症状外，术后患者1例发生暂时性面神经下颌缘支损伤，2例迷走神经损伤，分别于术后1个月6个月恢复。出院时33例均临床治愈。随访3个月至16年，平均5年，仅可得到19例资料，随访率为57.58％。19例均健在，包括1例行肿瘤大部切除者，6年来，肿物缓慢生长，无任何自觉症状;1例双侧患者仅手术切除1侧瘤体，另1侧肿瘤2年来轻度增大，无明显不适。临床诊断为恶性者4例，3例失访，1例术后7个月，局部无明显变化，远处无转移。
　　讨论
　　Ｂ超、增强CT和MRI都是颈动脉体副神经节瘤有效的无创诊断手段，但DSA不仅是最有用的诊断手段，还可通过选择性颈内动脉气囊栓塞评估大脑血供侧枝循环，并依此锻炼建立大脑血供侧枝循环。
　　绝大多数颈动脉体副神经节瘤的治疗是外科切除。但是, 由于他们的特殊位置和重要血管神经的密切关系，确实存在重要神经血管受损的危险，手术死亡率高达3-9％。而影响最大的是肿瘤大小因素，直径大于5 cm的手术并发症高达67％，而< 5 cm者仅为15％。多数学者认为颈动脉体瘤应早期手术治疗。病期愈久，与动脉愈加密切粘着，牺牲颈动脉的机会亦愈增多。
　　术前如能行瘤体血供动脉内栓塞，可使肿物缩小，显著减少术中出血量。但本组病例行DSA过程中仅有4例成功地进行了术前栓塞，大多数患者见不到明显的、可供栓塞的血供动脉。
　　Shamblin根据肿瘤大小和切除术困难程度进行了分类。一类是肿瘤小，容易从血管解剖分离。 另一类包括与血管紧密联系、中等大小的副神经节瘤，但可从外膜下剥离解剖出。 第三类是肿瘤大、典型地包裹颈动脉，要求部份或完全血管切除和替换。本组患者17例肿瘤长径小于5cm，其中13例15侧行血管外膜下分离，肿瘤完整切除。其余病例中8例行瘤体摘除并颈外动脉节段切除，未发生任何脑缺血并发症。
　　一般肿瘤与颈内动脉的粘连稍松，在颈内动脉后外侧先分离较易，一旦颈内动脉分离出，就免除了结扎颈内动脉带来的阻断脑血流的危险。分离分歧部时注意Meyer韧带，此处即易破裂出血。颈动脉体瘤的血运主要来自颈外动脉，有2-3条分支，为减少术中出血，在分离出颈内动脉后，分离颈外动脉，并结扎供应瘤体的血管。也可首先在颈外动脉的瘤体远段进行切断，然后将肿瘤基底分离。此后，术者可将肿瘤握在手中，可随时根据需要进行解离，有利于控制出血。分离稍易，待分离出颈内动脉后，再设法切断颈外动脉。
　　颈内动脉需切除时, 需要血管外科技术的适时合理应用。近年来血管外科的长足进步，使手术死亡率显著下降。对瘤体较大,紧密包绕颈动脉分叉、动脉鞘外剥离困难或不能剥离者,或动脉壁受压十分薄弱或肿瘤怀疑恶变者,一般要求肿瘤切除、颈动脉分叉部切除以及自体静脉或人工血管颈动脉重建。操作过程中除头部降温，降低脑代谢及耗氧外，尽量缩短脑血流阻断时间。Wang推荐吻合移植血管时, 移植血管近端与颈总动脉行端侧吻合，远端与颈内动脉行端端吻合；作者之一在使用内转流管的同时间断使用动脉侧壁钳,在动脉半阻断的情况下完成血管吻合。本组2例采用此法，无一例发生严重并发症。
　　本组患者中1例行肿瘤大部切除术，虽然对肿瘤较大且与颈动脉分叉紧密粘连者，有人主张遗留部分瘤体以确保手术安全，但作者认为这主要是术前未能确诊，没有作结扎血管的充分准备的结果，虽肿瘤生长缓慢, 但毕竟剩余部分肿瘤组织仍在增长，并可癌变，应提高术前确诊率和完善的术前准备，确保手术切净。
　　另外肿瘤切除并颈总、颈内动脉结扎切除术，对于瘤体已侵及血管神经往往是安全的。在肿瘤的缓慢生长过程中，脑血流侧枝循环已建立。本组4例采用颈总动脉结扎并节段性颈总、颈内外动脉并周围神经切除，术后均无脑缺血症状。
　　Matas训练是简单有效的方法，一直为临床医师首选，但缺乏科学地验证其有效性，作者近两年来术中采用间隙性直接阻断颈内动脉血流以进一步促进侧枝循环形成，术中采用   监测脑血流变化情况。
　　神经的损伤　脑神经的损伤发生率国内外学者报道差异很大,主要与肿瘤大小、侵及范围以及手术操作密切相关,
　　在家族性副神经节瘤患者或存在儿茶酚胺相关症状时，需要检查尿液肾上腺素和香草扁桃酸（VMA）的检测，以及血清儿茶酚胺。对诊断清楚、代谢活跃的肿瘤, 考虑到手术对肿瘤刺激的危险而术前、术中和术后及时检测这些指标有助于各种有关资料的获得。围手术期对于分泌儿茶酚胺的颈动脉体副神经节瘤患者应该应用a和b肾上腺素能阻断剂。
　　血栓形成和脑动脉栓塞也是导致手术失败或脑缺血的原因之一。要求术中尽量保护血管内膜，术中术后静脉应用抗凝药物，本组2例患者术后发生吻合处血栓形成，均系当时未用抗凝药，虽然脑血流均有代偿，但1例发生小栓子脱落造成偏瘫。一般术中应用肝素，术后应用低分子右旋糖酐,口服阿司匹林，如发生动脉栓塞，应尽快足量应用溶栓药物。
　　颈动脉体副神经节瘤较多散发，遗传因素较少，女性略多。文献报道居住在高原的较多，本组病例较集中于华北和中原地区，无一例居住高原或曾有高原居住史。
　　遗传因素发生的病例占全部颈动脉体副神经节瘤的7-9％，多中心发生占30-40％，无明显性别差异。常染色体显性遗传，受基因组印迹修饰。虽然等位基因可能通过父母双方传给下代, 只有从父亲遗传才导致孩子的副神经节瘤表现。这是由于等位基因的激活只发生在精子发生期而不是在卵子生成期。因为肿瘤小时治疗的死亡率及风险较低，且由于常染色体显性遗传的特征, 曾有人建议16岁以上儿童，每二年定期MRI检查。本组病例中仅有1例可疑为遗传因素，患者弟弟1年前曾行上颈部肿物切除术，据称是颈动脉体瘤，无病理报告。家族中无其他类似病例。
　　颈动脉体副神经节瘤的6-12.5％ 为恶性，居头颈部副神经节瘤恶性病变之首。但组织学上,难以区分良恶性。实际上, 出现明显的周围组织侵及症状，镜下也无清楚的恶性特征。需要结合临床综合考虑。