北京大学人民医院 作者：胡大一

     日前，英国医学杂志等对“50岁以上人群是否都应该使用阿司匹林?”、“高血压患者是否应该使用阿司匹林?”等议题展开了讨论,胡大一教授针对中国人群情况，从阿司匹林防治ICVD的疗效、50岁以上人群是否应该使用阿司匹林、高血压患者是否应该使用阿司匹林、阿司匹林与出血、50岁以上的中国高血压患者是否应该使用阿司匹林等全方位给予了详细阐述.南通市中医院心血管内科倪卫兵

随着人们生活方式、饮食习惯的改变,以及人口老龄化,高血压已成为人类发病率最高的疾病之一。统计资料显示,仅我国高血压患者已高达1.6亿。高血压患者同时也是缺血性心血管病(ICVD)的高危人群,我国资料显示,高血压人群ICVD发病率较血压正常者高3~5倍,因此每天1片阿司匹林预防ICVD也是高血压患者的主要治疗手段之一。随着内科医师健康研究、高血压最适治疗研究和女性健康研究的揭晓,英国医学杂志等对“50岁以上人群是否都应该使用阿司匹林?”、“高血压患者是否应该使用阿司匹林?”等议题展开了讨论,就中国人而言,是否所有50岁以上高血压患者都应该使用阿司匹林呢?

一、阿司匹林防治ICVD的疗效

阿司匹林对ICVD二级预防的疗效已毋庸置疑,2002年抗栓试验协作组荟萃分析287项随机临床对照研究,结果显示抗血小板治疗使严重血管事件减少1/4:其中非致死性心肌梗死减少1/3,非致死性卒中减少1/4,心血管死亡减少1/6。量效分析显示阿司匹林长期使用最佳剂量为75~150 mg/d,小于75 mg/d疗效与安慰剂无差异(P=NS)。2006年AHA/ACC指南据此推荐:除非有禁忌证,动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75~162 mg/d(I A)。

阿司匹林一级预防证据相对较少,迄今共有6项随机临床对照研究,2002年荟萃分析显示:随着患者冠心病风险增加,使用阿司匹林获益增加,而风险不变(图1),据此2006年AHA/ASA动脉粥样硬化事件一级预防的指南建议:阿司匹林应长期用于10年心血管事件危险≥6％~10％的人群,以防止首次心脑血管事件的发生(I A)。即一级预防不是所有人群都适用,需要权衡患者的获益风险,只有获益超过风险的人群才适合使用。

如何评价10年心血管疾病风险?美国有Framingham评估量表,欧洲有SCORE评估量表。我国武阳丰等2003年发表国人ICVD风险评估量表,需注意的是该量表由于未包括心绞痛,其预计值偏低(40岁以上人群10年绝对值低3％~5％)。临床常用的简易评价方法为:男性>40岁并有两项或以上危险因素或>50岁并有1项或以上危险因素;女性>50岁并有两项或以上危险因素或>60岁并有1项危险因素,其10年ICVD风险多在6％~10％以上。危险因素包括:高血压、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、吸烟和冠心病家族史(一级亲属男<55岁,女<65岁)。< div="">

上述危险因素中糖尿病为心血管疾病等危证,美国糖尿病学会2006指南推荐:2型糖尿病伴以下任一高危因素者, 应用阿司匹林75~162 mg/d一级预防心脑血管疾病(A)。危险因素包括:年龄>40岁,吸烟,肥胖,高血压(>130/80 mmHg),血脂异常,微量或明显白蛋白尿,冠心病家族史。

二、50岁以上人群应该使用阿司匹林吗?

1989年发表的22071名美国内科医师自己参与的内科医师健康研究显示,阿司匹林使健康男性首次心肌梗死发生率下降44％(P<0.0001),亚组分析显示与40~49岁年龄组相比,50岁以上所有年龄段受试者均显著获益(p=0.02)。2005年发表的49876名美国女性医务工作者亲自参与、历时10年的女性健康研究显示,阿司匹林使45岁以上健康女性(10年icvd风险仅2.3％)首次脑梗死发病率下降24％(p=0.009)。上述2个研究奠定了45~50岁以上人群大部分应该使用阿司匹林的循证医学基础,许多国外专家据此提出50岁以上绝大部分人群应该使用阿司匹林并对此展开了讨论。< div="">

我国“十五攻关”资料显示,45~55岁年龄段10年ICVD风险为1.64％(男)和3.88％(女),55~60年龄段则分别为4.24％和5.77％,如果考虑心绞痛风险(+3％~4％),则绝大部分人群风险已超过6％的指南标准(美国50~55年龄段平均风险为8％),如无禁忌证,我国50岁以上人群同样可能具有使用阿司匹林一级预防的指征。

三、高血压患者是否应该使用阿司匹林?

18790例高血压患者参与的HOT试验结果显示,阿司匹林使血压控制良好(目标舒张压<90 p="0.03),心肌梗死降低36％(P=0.002)。亚组分析表明肌酐增高(">1.3 mg/dl)亚组和基线血压较高的亚组(收缩压≥180 mmHg,或舒张压≥107 mmHg)获益更加明显,同时致命性出血和颅内出血均无显著增加(P=NS),但非致命胃肠道出血显著增加(P<0.001)。2005年女性健康研究同样显示高血压亚组卒中和脑梗死下降更显著,分别达24％(p=0.04)和27％(p=0.02)。< div="">

为了降低出血风险,高血压患者服用阿司匹林前的血压控制非常重要。Meade等观察了5499例患者,阿司匹林获益主要来自血压控制良好者(收缩压<145>145 mmHg者获益与风险基本抵消。结合上述HOT结果,JNC7和ESC/ESH等指南推荐:阿司匹林应用于血压控制良好的50岁以上、冠心病风险中度增高、或血肌酐中度增高、或基线血压较高的高血压患者。

四、阿司匹林与出血

一级预防6项试验荟萃分析显示,小剂量阿司匹林不增加颅内出血发生率(表1),每1万例患者每年颅内出血绝对值增加为-1.2~+2例。胃肠道出血增加(表2),每1000例患者治疗1年增加0.4~1.7例,发生的绝对值较小,而致命性胃肠道出血与安慰剂比无差异。出血是所有抗血小板药物的并发症,2004年Victor等荟萃分析33万例患者,结果显示阿司匹林出血发生率随剂量增加而增加,100 mg/d以下剂量阿司匹林总出血发生率低于血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和氯吡格雷,强调了应用小剂量(75~150 mg/d)的重要性。

五、50岁以上的中国高血压患者是否应该使用阿司匹林?

我国50岁以上高血压患者是否需要应用阿司匹林?如果该患者有ICVD病史,则属于二级预防范畴,只要无禁忌证且血压控制良好,应该使用阿司匹林。若为单纯高血压病,根据武阳丰等“十五攻关”评分表,可以推测50岁以上单纯高血压病人群(不伴其他危险因素)10年ICVD风险(包括心绞痛,+4％)分别为>6.1％(男)和>5.8％(女),绝大部分达到指南6％标准(Framingham评分为9％,高于我国)。因此对于我国50岁以上高血压患者,只要无禁忌证且血压控制满意,绝大部分男性应该使用阿司匹林,而女性适用比例则略低于男性。需要指出的是高血压患者合并其他危险因素的比例较高,如合并吸烟(尤其男性)、体质指数(BMI)>24、高血脂等的比例均分别在30％以上,此类患者风险更高,使用阿司匹林指征更强。

即使<50岁的高血压病患者,如合并其他危险因素(吸烟、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等),其10年icvd风险仍可能高于6％,同样需要考虑应用阿司匹林。< p="">

六、小结

综上所述,就二级预防而言,无禁忌证的动脉粥样硬化疾病患者应该长期使用75~150 mg/d的阿司匹林。一级预防需综合考虑获益风险比,如10年缺血性心血管病风险≥6％~10％,且无禁忌证则应考虑使用阿司匹林。针对我国50岁以上高血压患者,如无禁忌证且血压控制满意,绝大部分患者应该使用阿司匹林。

阿司匹林的另一优势体现在经济效益学,Marshall等研究显示,使用阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用为3500英镑,而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀避免1例事件花费分别为阿司匹林的5.28、17.14和17.54倍。阿司匹林是人人都能负担得起的药物,作为一个发展中国家,如何指导患者合理使用这一价廉物美的药物,是我们每位医生肩负的责任。