断指再植已发展至末节水平，近年来，各种特殊的复杂损伤类型断指再植成功率明显提高。在各种复杂损伤的断指再植中，损伤血管的复杂情况是决定再植方式和能否成活的关键，而关于血管损伤情况的详细研究极少。一般认为撕脱性离断的血管无法使用吻合[1]。然而，我们在临床中发现：许多非切割性离断手指的血管均存在不同程度的损伤，保留并吻合这些血管后断指再植获得了成功[2]。因此我们在各种严重损伤的断指中尝试使用撕脱性离断的血管进行吻合并获得了成功，同时分析总结了离断血管的各种类型和相应的手术方案，为临床应用提供理论指导并取得满意效果。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　本组53例58指，男44例48指，女9例10指；年龄16~52岁，平均38.6岁。受伤原因：砸压撕脱性损伤28指，机器绞伤30指。指别：拇指18指，食指14指，中指8指，环指12指，小指6指。离断平面：末节39指，中节11指，近节8指。我们把断指创伤区血管分为两部分：游离段和包埋段。游离段血管呈游离状态，周围无组织相连接，血管外膜存在不同程度损伤，它是血管由近端或远端抽出所致，所以该段血管长度较其生理状态下延长；包埋段位于创伤区软组织内，血管与周围组织仍有组织相连接。由于血管的弹性回缩，部分游离段血管被创伤区软组织覆盖，应注意区别。包埋段血管周围组织常有出血或淤血样改变，此段组织内血管可能因挫伤而存在血栓。我们通过手术显微镜（8倍）测量非拉伸状态下的指动脉血管长度，包埋段测量以断指创伤区与非创伤区交界点至血管游离区根部为准。测量结果：本组游离段血管长度范围是0.15cm~2.5cm，平均1.1cm；包埋段长度为0.5cm~2.0cm，平均1.3cm。一般情况下静脉血管游离段均较短。
　　二、手术方法
　　臂丛麻醉或指根神经阻滞麻醉，气囊止血带或指根橡皮止血带止血。常规清创后行指骨复位克氏针内固定，然后在显微镜下清创血管，测量血管长度并记录，分析手术再植可行性及决定手术方案：只要镜下见近端血管腔圆而有弹性，断端清除后有血不断溢出，断指侧血管腔内无明显絮状物，即可使用吻合；同侧远端无可吻合血管者，采用交叉血管吻合的方法解决；近端两侧均无可吻合血管者，采用邻指动脉转位法；指尖平面离断者，若离断平面近端特别靠近血管弓时，可切除分叉段行端端吻合，亦可与相同口径分支断口吻合，注意缝扎其他断口；部分病例血管剥脱样改变明显，血管腔结构与外层组织完全剥离，血管呈透明样，质脆，缝合时易撕裂，无张力时可直接小心缝合，若血管间有张力情况时，必须同时将血管外层剥脱组织一起缝合，以防止缝合时或缝合后血管撕裂。一般情况下静脉血管游离段均较短，断指适当短缩后均有足够长度用于吻合。
　　结果
　　本组同侧直接吻合19指成活16指；血管交叉吻合31指成活27指，邻指动脉转位与断指撕脱性血管吻合3指全部成活，移植血管修复5指成活一指。血管撕脱游离段长度超过2cm者5例，成活3例，其中1例术后3日发生动脉危相，未行手术探查，另1例术后8小时恢复血循环，但3日后最终坏死。获随访40例44指，随访3月~6月，断指成活良好，其中神经撕脱无法修复者指腹瘦小，部分断指明显变细，感觉恢复差；而吻合神经者外观及感觉功能恢复均满意，其中早期功能锻炼及参与工作者恢复最好。
　　讨论
　　一、适应症选择及其意义
　　并非所有撕脱性离断血管均可在断指再植中使用，我们必须严格掌握其适用范围。一般来说，血管能否被使用主要依据显微镜下所见，若近端血管腔圆而有弹性，断端清除后有血不断溢出，断指侧血管腔内无明显絮状物，即可使用吻合。但对于Ⅲ型撕脱血管游离段长度超过2cm者应慎重使用。而对于存在明显血管缺损，或断指侧无可吻合动脉者，建议放弃使用血管移植或静脉动脉化的方式进行再植。对于环小指等非主要功能手指而言，若近端无可吻合动脉时，不主张使用邻指动脉转位的方式进行再植，但对于拇指和食指却是适应症。
　　使用撕脱性血管进行断指再植不仅使断指再植的适应症范围扩大，而且可以避免因使用血管移植及其它为解决血管缺损问题而采用的方式所造成的新的损伤。也为断指再植的深入研究提供了另一种的尝试。
　　二、注意事项
　　1、由于断指侧游离段血管松软塌陷，清创后腔内多无残留血液，故不易找到，应在8~10倍手术显微镜下在其固有解剖部位以神经为标志仔细寻找，有时在用肝素盐水冲洗时血管管腔张开，利于寻找。末节断指需在16倍镜下吻合。
　　2、位于包埋段软组织内的血管可能存在挫伤，这部分的血管是否需要探查，应该依据以下几点：有止血带的情况下若近端血管断口清创后不断有淤血流出，或松止血带情况下有新鲜血液不断溢出者，不需探查；断指侧手术显微镜下的观察若向深部游离时血管周围无明显出血区时不需探查。即使在行血管探查时，注意不必完全游离显露血管全长，通过一条纵向入口即可判断血管损伤情况。
　　3、游离段血管较长时，血管周围无支撑保护组织，同时又存在血管外膜的不同程度损伤，故易发生血管痉挛，而包埋段血管包埋于损伤组织内，术后组织肿胀及炎性反应刺激也将对血管产生不良影响。因此，我们术中常规使用罂粟碱注射剂行近端动脉周围封闭和局部喷洒。术后常规使用“三抗”治疗及“甘露醇”脱水治疗，同时行断指按摩。
　　4、撕脱性离断的血管损伤严重，吻合后容易形成血栓。尤其是对血管内膜损伤程度的判断，即便在显微镜下也难以明确。因此，在术中没有可靠方法判断的情况下，对撕脱性离断血管的利用要持谨慎态度。