病例回放：小王今年16岁，有偏侧咀嚼习惯，半年前右侧颞颌关节（俗称挂钩）于开口时突然出现清脆弹响，因并非每次开闭口均出现弹响且近期学习任务较重，未予就诊。3月前晨起时突然出现开口受限，按压下颌后开口受限解除，但2天后再次出现开口受限且无法缓解，前往当地医院行理疗及热敷并静滴抗生素治疗后开口度仍未改善。2周前于徐州市中心医院口腔科就诊，临床检查发现：小王面部明显不对称，颏部向右侧偏斜，开口度为2Cm，开口时下颌向右侧偏斜，右侧髁状突仅轻微动度。 颞颌关节电子计算机X射线断层扫描（CT）示：两侧髁状突不对称，右侧髁状突细小，骨皮质毛糙。颞颌关节核磁共振（MRI）示：右侧髁状突骨皮质破坏，右侧关节盘不可复性前移位。诊断为：右颞颌关节不可复性盘前移位伴骨关节病。明确诊断后每周2次行关节上腔灌洗术+关节上腔玻璃酸钠注射术，配合关节复位术，于第二次治疗时开口度即恢复到3.8Cm，开口偏斜基本消失，右侧颞颌关节动度与左侧基本一致。目前仍在治疗中。
　　小王所患的疾病为颞颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders, TMD），俗称挂钩疼，是指由于颞颌关节功能紊乱或结构损伤而引起的疼痛，活动障碍等症状的综合征。
　　一、颞下颌关节结构及功能简介
　　颞下颌关节（temporomandibular joint, TMJ）是全身关节中结构与功能最为复杂的关节，它将颅骨与下颌骨连接起来。正是这个关节使得下颌可以进行运动和行使功能，是全身运动最频繁的双侧联动关节。TMJ是一个球窝状关节，其球状部分称髁突，窝状部分称关节窝。在髁突与关节窝之间有一个软骨构成的关节盘，关节盘是TMJ中最为重要的结构之一，它与髁状突同步运动，不但起到调节、填充及缓冲压力的作用，同时关节盘表面的滑膜分泌的滑液还可以增加关节润滑，减少摩擦和关节面的蚀损，营养关节腔内软骨，增加关节的活动。
　　在关节的后部，关节盘的附着处含丰富的神经和血管，是一处非常敏感的部位。关节韧带确保髁突与关节盘处于正确的位置，颞下颌关节周围的肌肉也起到稳定关节的作用，并帮助下颌进行咀嚼、说话等功能性运动。
　　牙齿对于TMJ发挥功能也非常重要，因为牙齿之间的错合关系会产生异常的应力，造成髁突的错位及对关节盘、韧带和肌肉的损伤。创伤也会直接造成TMJ的损害和影响正常功能的发挥。
　　二、TMD发病原因
　　当与TMJ相关的各因素协调共处时，关节就能发挥正常的功能。相反，当这些因素出现异常，或出现异常应力及创伤情况下，就会发生TMD。TMD好发于青壮年女性，以20～30岁发病率最高。开始发生在一侧，以后逐渐累及两侧，病程长至几年或十几年，并经常反复。病因复杂，目前尚未完全阐明，一般认为TMD与心理社会因素（抑郁、焦虑、易怒、精神紧张等）、咬合因素（咬合不良，深覆颌）、免疫因素（自身免疫）、关节负荷过重、关节解剖因素及其他（不良咀嚼习惯及夜磨牙等）相关。
　　三、TMD主要临床症状
　　1、关节疼痛：主要表现在开口和咀嚼运动时关节周围肌肉群的疼痛，不红肿。疼痛的性质为隐痛、钝痛或短暂刺痛，同时可伴有同侧颞部及枕部疼痛。体检时关节区可有压痛。
　　2、关节弹响： 表现为在开口末闭口初和/或开口初闭口末，关节区发生一声或两声“吭、吭”的弹响，后期可出现连续摩擦音，单侧多见，有的伴有疼痛。
　　3、下颌运动异常：开口度异常，表现为开口过大或过小，正常开口度平均3.7厘米左右，超过4厘米为张口过大，小于2厘米为张口过小；开口型异常，表现为开口时下颌中线偏斜或歪曲。有时开口运动出现绞锁。
　　4、其他症状：头晕、耳鸣、耳闷、眼花、眼胀，以及吞咽困难、咀嚼肌酸胀不适等。
　　四、TMD分类
　　1、咀嚼肌功能紊乱病，是咀嚼肌功能异常的关节外疾患，以开口度异常（开口过大或开口受限）、开口型异常及受累肌疼痛为主要临床表现。
　　2、关节结构紊乱病，主要为各类可复性或不可复性关节盘移位（盘-突运动失调，关节盘位于髁状突前方），关节囊松弛、扩张等，可复性盘前移位主要临床表现为开闭口时关节区出现单声或两声弹响，同时伴有开口型偏斜，不可复性盘前移位多伴发开口受限。值得注意的是，在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中，往往经过一种“中间状态”，即可复性盘前移位→ 偶发不可复性盘前移位（患者下颌作一特殊动作或在指压下颌等外力辅助下，盘- 突关系恢复正常，开口度恢复）→ 不可复性盘前移位。
　　3、炎性疾病类，这一类疾病不是由细菌引起的感染性疾病，而是指由各种原因造成的过大开口或外伤，引起滑膜或关节囊的急性炎症；也可由颌因素等引起滑膜或关节囊的慢性炎症。
　　4、骨关节病，为髁状突、关节结节、关节凹骨质破坏或关节盘穿孔、破裂等。主要表现为开口受限，同时开闭口运动时伴有多声破碎音或磨擦音。
　　五、辅助检查手段
　　1、X线平片：可发现关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。
　　2、CT（锥形束CT）：可三维观察及断层显示双侧髁状突的对称度，关节间隙改变和骨质改变。
　　3、颞颌关节开闭口MRI：为现阶段TMD最佳检查手段，可清晰显示？TMJ矢状面图像，发现关节盘移位、髁状突骨皮质改变和附着松弛或撕脱等。
　　4、关节造影：可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变及软骨面的变化。
　　5、关节内镜：可发现关节盘糜烂、表面粗糙变薄，滑膜充血、渗出、增生，关节骨面软骨剥脱、骨面暴露等。
　　6、牙颌模型：可发现咬合关系紊乱。
　　六、TMD的预防
　　1、减少和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素，如咬合创伤、经常吃硬食物等。
　　2、改进全身状况和精神状态。
　　3、改变不良生活行为，如不控制地打哈欠、开口过大、用牙咬瓶盖等。
　　七、TMD的治疗
　　TMD治疗须根据发病因素及病情发展阶段选择不同的治疗方法。
　　1、咀嚼肌功能紊乱病患者采取口服非甾体类抗炎药物，超声波、红外线或热敷疼痛部位，即可缓解症状。
　　2、可复性盘前移位患者，可采取玻璃质酸钠关节上腔注射以改变关节腔内流变学特性并改变关节内压力，减少关节摩擦，同时配合复位颌板以消除关节弹响。
　　3、不可复性盘前移位伴开口受限时间较短者（≤3周），在行玻璃质酸钠关节上腔注射的同时通过简单的手法复位即可使开口度恢复正常，使不可复性盘前移位转变为可复性盘前移位。不可复性盘前移位伴开口受限时间较长者（＞3周），首先行TMJ灌洗术（关节区局麻下穿刺针头进入关节上腔，10～20ml生理盐水封闭式反复冲洗）将关节腔内的游离体及炎性介质清除，然后采取玻璃质酸钠关节上腔及下腔注射以改善开口度，最后行手法复位转变为可复性盘前移位，可复性盘前移位治疗同上。
　　4、轻症骨关节病患者行关节灌洗术结合每周1次的玻璃质酸钠注射可明显改善疼痛及开口受限症状，髁状突发生适应性改建以重建盘-突关系；重症患者伴关节盘破裂、穿孔时则采取关节镜外科修复或开放性手术行髁状突及关节盘的