一、化学治疗

　　(一)化学治疗的策略 目的是达到完全缓解并延长生存期。所谓完全缓解，即白血病的症状和体征消失，血象Hb≥100g/L(男)或90g/L(女性及儿童)，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞(原单+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5％，红细胞及巨核细胞系列正常。

　　目前主要采用联合化疗治疗白血病，化疗实施的原则为早治、联合、充分、间歇、分阶段。

　　要尽早对白血病进行化疗，因为白血病克隆越小，浸润程度也轻，化疗效果越明显，预后也越好。要争取早期诊断，创造条件早期治疗。必要时应一面抗感染和支持治疗一面化疗。

　　联合组成化疗方案的药物应符合以下各条件：①药物应作用于细胞周期不同阶段;②各药物的作用机制不应相同，有相互协同作用;③各药物副作用不重叠。由这样的药物组成的化疗方案可以最大程度地杀灭白血病细胞而对重要脏器损伤较小。

　　白血病细胞增殖周期大致为5天左右。有些抗白血病药物作用于周期中的特定增殖期，如长春新碱作用于有丝分裂期(M期)，阿糖胞苷作用于DNA合成期(S期)，蒽环类抗生素作用于细胞周期每一阶段，所以每一疗程化疗须持续7~10天，以使处于各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。

　　所以不仅应由作用于细胞周期不同阶段的药物组成化疗方案，药物剂量要合适，而且化疗时间要充分，才能发挥药物作用最大地杀灭白血病细胞。

　　每一疗程结束后，应间歇2~3周再进入第二疗程。白血病细胞大部分处于增殖周期，疗程中易被化疗杀灭。难以被化疗杀灭的休止期(Go期)白血病细胞将在疗程间歇时补充进入增殖周期。

　　故疗程之间的间歇有利于残留白血病细胞被下一疗程化疗药物所杀灭。因大部分白血病细胞株的倍增时间较长，白血病细胞恢复慢于正常造血的恢复，所以适当的间歇时间对正常造血恢复有利。白血病的缓解取决于白血病造血和正常造血的消长关系，如果正常造血不能恢复，那么白血病就不能缓解。

　　急性白血病未治疗时体内白血病细胞的数量相当大，估计为1010~1013。需要经诱导缓解、巩固缓解和维持缓解三个阶段，逐步消灭残存白血病细胞，实现防止复发，延长无病生存期的目的。达到完全缓解标准时体内白血病细胞约106~108左右。此时髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞浸润，因此，完全缓解后应实施巩固缓解的治疗4~6疗程，使白血病细胞减少到104然后进入维持阶段。

　　(二)急淋白血病化疗 急淋病人的诱导缓解治疗经典方案是VP方案，即长春新碱1~2mg静注，每周一次，加泼尼松每天40~60mg口服，直到缓解为止。儿童完全缓解率高达80％~90％，成人的完全缓解率仅50％。该方案复发率比较高，需在VP方案上加门冬酰胺酶(VLP方案)或柔红霉素(VDP方案)或四种药物同时应用(VLDP方案)。VLDP方案不仅减低了复发率，而且可使成人完全缓解率提高到72％~77.8％。

　　全国白血病学术讨论会建议完全缓解后巩固强化6个疗程：第1、4疗程用原诱导方案;第2、5疗程用VP-16(75mg/m2静注，第1~3日)及阿糖胞苷(100~150mg/m2静注，第1~7日);第3、6疗程用大剂量氨甲蝶呤，1~1.5g/m2第1日静脉滴注，维持24h，停药后12h以四氢叶酸钙解救(6~9mg/m2, 肌注每6h一次，共8次)。因为大剂量MTX可以通过血-脑脊液屏障，可以替代鞘内注射。有人主张成人急淋巩固强化间歇期尚须用巯嘌呤和氨甲蝶呤交替长期口服。维持治疗阶段可选用上述方案，逐步延长间歇期，治疗3~5年。

　　急淋白血病缓解开始时须作中枢神经系统白血病预防性治疗。

　　(三)急非淋白血病化疗 目前常用标准的诱导缓解方案是DA方案，缓解率可达85％。国内常用另一方案是HOAP，平均缓解率约60％。近年常用HA方案，缓解率可接近DA方案。但总的缓解率不如急淋白血病，且诱导过程中一定要通过粒细胞极度缺乏时期后，才有可能进入缓解期。

　　我国血液病学者发现全反式维A酸可使M3白血病诱导缓解，其缓解率可达85％。但缓解后单用维A酸巩固强化治疗易复发，故宜与其他化疗联合治疗或交替维持治疗。此外，我国学者临床试用三氧化二砷对M3型诱导完全缓解率可达65％~98％，对复发的患者也有很好的疗效。M3有合并DIC倾向者要使用肝素治疗。

　　缓解后急非淋白血病治疗方法很不一致。近年来发现长期治疗并不能明显延长急非淋病人无病生存期，因而趋向于缓解后早期巩固化疗，毋须长期维持。

　　巩固治疗方法有：

　　①原诱导方法巩固4~6疗程;

　　②以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。阿糖胞苷可单用，也可加其他药物(如柔红霉素、安吖啶、米托蒽醌等);

　　③用与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案(如VP-16加米托蒽醌等)。每1~2个月化疗一次，共计1~2年。以后停用化疗，密切随访，如有复发再行治疗。

　　(四)其他 老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖胞苷(或三尖杉酯碱)静滴治疗，直至缓解。小剂量阿糖胞苷(12.5~25mg静滴或肌注，每日1次)也可用于治疗由MDS转化的白血病、低增生性白血病及继发性白血病。

　　高白细胞白血病，病情危重，应立即用血细胞分离机清除血中过多的白细胞，消除白细胞淤滞状态后再化疗。对急非淋者也有在化疗前先服别嘌呤醇并碱化尿液，然后用羟基脲4~6g/d连续3天，使粒系细胞迅速减少。在用羟基脲的第二天开始化疗。对难治及复发病例可采用中剂量阿糖胞苷(100~200mg/m2，每12h一次，连续4次)加用其它药物(如安吖啶、柔红霉素、米托蒽醌或依托泊苷等)。使用抗CD33的单抗治疗急性粒细胞白血病也已在临床试验中。

　　(五)中枢神经系统白血病的治疗 中枢神经系统白血病是最常见的髓外白血病，以急淋白血病尤为突出。通常在急淋白血病缓解后开始预防性鞘内注射氨甲蝶呤，每次10mg，每周2次，共3周。如临床出现颅内压增高，脑膜刺激征或脑神经受损的表现;脑脊液压力升高并找到白血病细胞，中枢神经系统白血病诊断即可肯定，则用氨甲蝶呤每次10~15mg缓慢鞘内注射，每周2次，直到脑脊液细胞数及生化检查恢复正常，然后改用每次5~10mg鞘内注射，每6~8周一次，随全身化疗结束而停用。

　　氨甲蝶呤鞘内注射可引起急性化学性蛛网膜炎，病人有发热、头痛及脑膜刺激征。因此氨甲蝶呤注射时宜加用地塞米松5~10mg，可减轻副反应。若氨甲蝶呤疗效欠佳，可改用阿糖胞苷30~50mg/m2鞘内注射，每周2次。同时可考虑头颅部放射线照射(2400~3000cGy)和脊髓照射(1200~1800cGy)，但对骨髓抑制较严重。

　　(六)睾丸白血病治疗 药物对睾丸白血病疗效不佳，必须放射治疗(总剂量约2000cGy)，即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。

　　(七)骨髓移植

　　尽管骨髓移植有一定的疗效，但由于费用昂贵，风险大，HLA相同的供体不足，在我国推广使用尚有困难。

　　二、支持疗法

　　(一)防治感染 白血病人正常粒细胞减少，在化疗、放疗后正常的粒细胞恢复较慢，易发生各种感染。使用人基因重组的集落刺激因子可以促使粒细胞恢复，如发生感染应及时地使用抗生素治疗。病原菌不明时，应先使用广谱抗生素，待药敏试验后使用敏感的抗生素。必要时可以使用静脉用免疫球蛋白增加病人的抵抗力。

　　(二)纠正贫血 严重贫血可输注浓集红细胞，然而积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效办法。

　　(三)控制出血 如果因血小板计数过低而引起出血，输注浓集血小板悬液是控制出血比较有效的措施。弥散性血管内凝血引起的出血(如M3)，应立即给以肝素等治疗。鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血。

　　(四)尿酸性肾病防治 由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，如在肾小管形成结晶可引起阻塞性肾病。

　　临床有少尿、无尿和急性肾衰竭。为避免尿素酸性肾病应鼓励病人多饮水并碱化尿液。高白细胞白血病宜先得白细胞单采，然后化疗。可给予别嘌醇100mg，每日3次，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。

　　(五)维持营养 白血病系严重消耗性疾病，化、放疗后病人常有消化道功能紊乱，可发生较严重的营养不良。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给病人高蛋白、高热量、易消化食物，必要时静脉高营养保证足够的支持。

　　【预后】 未经治疗的急性白血病患者平均生存期仅3个月左右。经过现代治疗方法，已有不少患者取得疾病缓解以至长期存活。急淋白血病1~9岁患者预后较好，部分病人可以治愈。1岁以下及9岁以上儿童、中青年和成年预后较差，60岁以上更差。

　　急非淋者亦然，随年龄增长而预后差，治疗前外周血白细胞>50×109/L或(和)血小板<30×109/L者预后较差。M3型经全反式维A酸治疗，预后较好。染色体异常;急非淋者有5-、7-、5q-、7q-及超二倍体者预后较差，而t(8;21)、Inv(16)或21号染色体为三染色体者预后较好，急淋者有t(9;22)者预后较差。此外，继发于放化疗后的白血病或MDS后的白血病，有多药耐药性者，以及化疗后白血病细胞下降缓慢或需较长时间化疗才能缓解者，预后较差。