下肢深静脉血栓形成(DeepVenous Thrombosis,DVT)是临床常见的静脉回流障碍性疾病,急性期易并发危险的肺栓塞,后期往往出现静脉曲张、肢体肿胀、小腿皮肤色素沉着及溃疡等后遗症,严重影响患者的工作生活质量。近年来发病率有逐年增高的趋势。
病因:
血栓形成的三大因素,静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来,通过大量临床与实验观察,不仅使各因素有了具体内容,而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中,任何一个单一因素往往都不足以致病,必须是各种因素的组合,尤其是血流缓慢和高凝状态,才可能引起血栓形成。
临床表现:
最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。体检有以下几个特征:
(1)患肢肿胀:肿胀的发展程度,需依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;
(2)压痛:静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、N窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;
(3)Homans征:将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血栓静脉而引起;
(4)浅静脉扩张:深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可见浅静脉扩张。
本病发病急骤,数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。严重者,患肢皮色呈青紫,称“股青肿”,提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成,伴有动脉痉挛,有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显,体温上升不超过39℃,可有轻度心动过速和倦怠不适等症状。“股青肿”较罕见。
下肢深静脉血栓形成,可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类:小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于小腿,称为周围型;后者位于髂股部,称为中央型。无论周围或中央型,均可通过顺行或逆行扩展,而累及整个肢体,称为混合型,临床最为常见。
诊断:
1、多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。
2、起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。
3、血栓部位压痛,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,急性期皮色潮红,皮温升高,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,严重者可出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。
4、后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:
(1)周围型:以血液倒灌为主。
(2)中央型:以血液回流障碍为主。
(3)混合型:既有血液倒灌,又有回流障碍。
5、血栓脱落可致肺栓塞。
6、放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。
鉴别诊断:
在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别:
1、急性动脉栓塞:本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,与下肢静脉血栓有相似之处,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀,主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、运动障碍及皮肤感觉丧失,足背动脉、胫后动脉搏动消失,有时股N动脉搏动也可消失,根据以上特点,鉴别较易。
2、急性网状淋巴管炎(丹毒):本病发病也较快,肢体肿胀,常伴有寒战、高热、皮肤发红、皮温升高等症状,无浅静脉曲张,根据以上特点,可与下肢深静脉血栓相鉴别。
3、淋巴水肿:本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处,鉴别要点如下:病史:后者起病急,往往有手术、分娩或外伤病史,前者起病缓慢,往往有几年以上病史;疼痛:后者急性期疼痛,以后逐渐减轻,前者无或轻微钝痛,患肢有沉重感;皮肤:后者不增厚,前者晚期增厚;颜色:后者可能青紫,前者无变化;浅静脉:后者扩张,前者不扩张;溃疡与湿疹:后者晚期常发生,前者一般不发生;水肿:后者柔软,大腿、小腿部明显,踝、足背、足趾不明显,前者硬韧,大腿、小腿、踝、足背、足趾均明显;抬高患肢:后者水肿消退快,前者水肿消退慢。
4、其他疾病:凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人,突然觉小腿深部疼痛,有压痛,Homans征阳性,首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别:急性小腿肌炎,急性小腿纤维组织炎,小腿肌劳损,小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史,起病急骤,局部疼痛剧烈,伴小腿尤其踝部皮肤瘀斑,可资鉴别。
治疗:
目前本病的治疗方法种类较多,且急性期与慢性期的治疗也有所不同。其治疗方法主要有抗凝溶栓治疗、手术治疗、介入治疗及中医中药治疗等,其中介入治疗又包括介入溶栓治疗、下腔静脉滤器置入术、超声消融术、经皮腔内血管成形术及血管内支架置入术等。
1、抗凝溶栓药物治疗:
(1)抗凝血疗法:抗凝疗法目的是抑制机体的凝血过程,使高凝状态得到控制,预防血栓发生,或使已形成的血栓不继续发展。禁用于出血性疾病或有出血倾向者;最近外伤及大手术;严重心、肝、肾功能不全等情况。常用药物有肝素、低分子肝素及华法令等,其他抗凝剂,如水蛭素、抗血小板因子Ⅲ、硫酸皮肤素等也有着广泛的应用前景。
(2)溶栓疗法:禁用于凝血障碍疾病、出血性疾病、3个月内胃肠道有大出血者、大手术5天之内、肝肾功能不全等情况。常用药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)及克栓酶等。
(3)抗血小板疗法:近年来,由于血小板超微结构,血小板的粘附、聚集和释放功能,以及花生四烯酸(AA)、血栓素(TXA)、前列腺素(PGI)系统等研究的进展,抗血小板制剂在防治血栓形成方面取得较好疗效。抗血小板药物疗效持久,可长期服用,无出血危险,无需监测。适用于血液高凝状态及血栓形成。无明显的禁忌证。常用药物有阿斯匹林、潘生丁、噻氯吡啶及前列腺素PGE1和PGI2等。
2、手术治疗:
(1)髂股静脉血栓取出术:适用于急性期DVT发病在72小时以内者及股青肿、股白肿。早期手术效果良好。禁用于发病超过72小时者,继发感染者,有DVT病史者及不能耐受手术者。目前多采用Fogarty导管取栓术。
(2)自体大隐静脉转流术(又称Palma-Dale手术):手术原理是利用健侧的大隐静脉,通过耻骨上腹壁皮下隧道与闭塞远端的髂股静脉吻合,患侧的静脉血流经大隐静脉流入健侧的股静脉回流。适用于单侧性局限于髂股静脉的阻塞,下肢严重肿胀、胀痛超过6个月者。禁用于健侧静脉回流不畅者,下肢或全身有明显感染灶及不能耐受手术者。
(3)原位大隐静脉-N静脉转流术(又称为Husni氏手术):适用于股浅静脉血栓形成或阻塞的患者;同侧大隐静脉口径适宜,无静脉炎及静脉曲张,瓣膜功能良好者;患侧小腿有明显静脉回流障碍,如肿胀、浅静脉怒张、瘀血性皮肤营养障碍、复发性溃疡等,弹性外支持效果不佳者。禁用于股或髂静脉闭塞、下腔静脉梗阻,大隐静脉瓣膜功能不全,N静脉及其远侧静脉闭塞者。
3、介入治疗:
(1)置管溶栓术:可使高浓度的溶栓药物经导管直接灌注进入血栓中,达到最佳溶栓效果,并降低了全身出血并发症的发生率。对于急性及非急性深静脉血栓形成的治疗,显示了较好的疗效,目前已成为治疗DVT的常用方法。适用于各种有症状的深静脉血栓形成,尤其是髂股静脉或股N静脉血栓形成,不适宜采用手术取栓者。禁忌证同溶栓治疗。置管方法包括逆向置管法和顺向置管法。二者均采用Seldinger穿刺技术,溶栓药物多采用尿激酶,用输液泵分别经导管鞘及导管同时灌注,维持10——15天。在溶栓治疗完成后,需继续给予抗凝治疗。介入溶栓可直接将尿激酶大剂量注射到血栓部位,甚至到血栓内部,提高局部药物浓度,延长药物与血栓作用时间,因而疗效较高。
(2)下腔静脉滤器置入术:肺动脉血栓栓塞是深静脉血栓形成后的一种严重并发症,甚至威胁生命。下腔静脉滤器的问世,对于治疗深静脉血栓,预防和治疗肺动脉血栓栓塞方面起了十分有效的作用。经皮穿刺安置下腔静脉滤过器,简单安全,近年来已被广泛采用。适用于DVT有抗凝治疗的禁忌证、抗凝治疗失败而反复出现肺栓塞者、慢性肺动脉高压、伴有反复血栓形成的老年人等情况。有严重的血液凝血性疾病者禁用。
(3)超声消融术:这一方法是通过特殊材料制成的导管探头将高能量、低频率超声波送到血栓部位,产生空穴作用,并导致强大的涡流声,这种涡流作用将血栓拉向探头的尖端部分,短时间内高速不断作用,使血栓彻底溶解成血液成分。这种方法特点是快速、安全、无病理损害的溶解,也就是说在1——3分钟时间内将血栓溶解成正常血液成分(红细胞、白细胞、血小板等),并对血管壁无任何损伤。适用于3个月以内的DVT患者,药物溶栓或导管取栓效果不好或失败者,对药物溶栓有禁忌者,股青肿者,慢性下肢DVT急性发作者等情况。血管内超声消融也有其局限性,对无血栓的病变消融范围较小,组织消融的程度有限,管腔直径大小取决于超声消融探头的大小。
(4)经皮腔内血管成形术及血管内支架术:经皮腔内血管成形术(PTA)是指经皮穿刺引入球囊导管、金属内支架等器材对狭窄、闭塞的血管进行扩张等多种微创治疗,使其复通的一种非手术疗法。其中,如果单纯用球囊导管扩张治疗,可称谓球囊扩张术,即通常所指的经皮腔内血管成形术。而应用金属内支架治疗时可称作血管内支架术(endovascularstent)。单纯PTA远期疗效欠佳,故一般在PTA后常需置入内支架。适用于影响器官、组织功能的血管狭窄或闭塞性疾病。禁用于严重的心、肝、肾功能不全,凝血机制异常,大动脉炎活动期等情况。
4、中医中药治疗:
中医认为本病乃因络脉血凝湿阻所致,常治以活血化瘀、利湿通络。主要治疗方法有内治法、外治法、中成药口服、中药针剂静滴及穴位注射疗法等。
(1)内治法:按中医辨证论治,本病多辨证为湿热下注、血瘀湿重、脾肾阳虚三型。湿热下注型相当于DVT急性期,治以清热利湿,活血通络等。血瘀湿重型相当于DVT炎症消退期,治以活血化瘀,利湿通络。脾肾阳虚型相当于DVT后遗症期,治以温肾健脾,利湿通络。
(2)外治法:a、外敷疗法:急性期患者,芒硝每500——1000g加入冰片l0g,混匀装入布袋中,外敷于小腿及股部炎症明显处,待药湿结块后即调换。具有消水退肿、消炎止痛等作用。b、熏洗疗法:急性炎症消退后,可应用活血消肿洗药、活血止痛散、硝矾洗药等煎汤或冲溶,趁热熏洗患处,每日1——2次。具有消除肢体瘀血肿胀、缓解疼痛和促进侧支循环建立等作用。c、溃疡的处理:病程后期,遗留小腿慢性溃疡久不愈者,可应用溃疡洗药外洗患处,洗净后盖敷玉红膏油纱布或清洁换药,促进溃疡愈合。
急性期DVT,可行Fogarty导管取栓术、介入溶栓治疗、早期抗凝溶栓治疗及口服中药治疗,疗效较好;若出现肺栓塞表现或反复发生血栓,可行下腔静脉滤器置入术。亚急性及慢性期DVT,可行置管溶栓术、超声消融术、下肢深静脉PTA、stent置入术及中医中药治疗;DVT后综合征,可行自体大隐静脉转流术或原位大隐静脉-N静脉转流术及中医中药内服外治。总之,下肢深静脉血栓形成的治疗方法种类繁多,有许多新的治疗方法还在探索之中。可以看出,介入治疗在下肢DVT的治疗中有着广泛的发展及应用前景。
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