自1888年Langenbuch实施首例肝脏切除手术至今，肝脏外科已得到巨大发展，肝切除术的安全性已显着提高，围手术期死亡率在5％以下。同时，肝脏外科的“解剖禁区”已被逐个突破，手术适应证也有很大的扩展。肿瘤瘤体巨大、侵犯肝周重要血管、位置特殊已不再是手术切除的障碍，但这些肝切除术技术复杂、难度大、风险性高，手术后并发症也较多，通常被称为复杂肝切除术。一般认为肝切除术的复杂程度与肿瘤大小、位置、是否侵及肝周重要血管及术者的经验密切相关。目前对复杂肝切除术尚无统一而明确的定义，下列肝切除术通常被多数学者归为复杂肝切除术：

　　（1）肿瘤巨大（直径>10cm）需行半肝切除，或行左/右三叶肝切除术；

　　（2）肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段联合切除术（肝中叶切除术）；

　　（3）特殊部位的肝切除术，如肝Ⅰ、Ⅷ段切除术；

　　（4）肿瘤侵犯第一、二肝门或下腔静脉时施行的肝切除术。

　　这些手术的复杂性在于：

　　（1）肿瘤体积巨大或位置特殊，术中显露困难，手术操作难度大；

　　（2）肿瘤紧邻或侵犯肝内主要的脉管结构，术前术中需周密制订切除计划及精细解剖；

　　（3）需要同时进行肝静脉或下腔静脉等重要血管的重建。

　　在这些情况下实施肝脏手术就有可能导致重要血管或胆管的损伤，引起致命的大出血或术后肝功能衰竭。为确保复杂肝切除术的顺利实施，减少围手术期并发症的发生，需要外科医生具有丰富的肝切除手术经验、详细的术前评估和周密的术前准备、合理的术中肝血流控制手段、灵活应用各种断肝技术和及时有效的术后并发症处理策略等。

　　一、术前评估和决策

　　复杂肝切除术需要更周密而精确的术前评估和决策，主要包括以下两方面：

　　（1）肝储备功能的评估，了解肝脏功能的基本状态及术后发生肝功能失代偿的潜在风险，有助于选择合适的病人及制定合理的切除范围。

　　（2）影像学的评估和决策，评估肿瘤的分期、解剖位置及其与肝内外大血管、大胆管的关系，有助于评估肿瘤切除的可能性、复杂性和危险性，同时可计算肝切除后的剩余肝体积（FLR）。

　　基于影像学3D重建技术的术前虚拟肝切除（virtualhepatectomy）软件系统的应用，可以更好地帮助外科医生在术前制定合理的手术方案，从而进一步确保手术切除的有效性和安全性。

　　1、术前肝储备功能的评估：临床上常用的血生化指标不适用于对肝储备功能的综合评估。各种评分系统相继被应用于术前肝功能的评估，其中Child-Pugh肝功能分级系统的应用价值已得到充分肯定而目前仍在临床实践中广泛应用，但由于该评分的划分较粗略笼统，主观性较大，同级别内病人实际的肝储备功能跨度较大，即存在所谓的地板和天花板效应（floorandceilingeffect），因此不能准确、量化地反映肝脏的储备功能。终末期肝病模型（themodel

　　forend-stageliverdisease，MELD）评分系统以血清胆红素浓度、肌酐、凝血酶原时间国际化标准比值（INR）及肝病病因为评分依据，已被广泛应用于评估肝硬化病人的预后、肝移植病人术前的筛选。现亦有不少学者探讨MELD评分系统用于评估肝切除安全性的价值，结果显示伴有肝硬化的肝细胞癌病人如术前MELD评分大于9分，肝切除术后病死率显着升高。但也有文献报道MELD评分对无肝硬化病人肝切除后肝功能衰竭的发生缺乏预测价值。MELD评分在一定程度上克服Child-Pugh肝功能分级系统的天花板效应，可以作为Child评分的补充。

　　定量肝功能试验在理论上能更客观、精确的评估肝脏储备功能，不同的定量肝功能试验反映肝脏不同方面的功能，如离子排泄、微粒体功能、胞质体功能、尿素合成等。目前有多种定量肝功能试验，包括吲哚青绿（indocyaninegreen，ICG）残留率、半乳糖廓清率、氨基比林呼气试验、利多卡因代谢产物MEGX试验，糖耐量试验等，其中以ICG残留率在临床中应用最为广泛，ICGR15能够比较全面、客观地反映肝脏储备功能，可基本满足复杂肝切除术前精确判断肝脏储备功能的要求。

　　文献报道肝切除术后并发症的发生与术前ICGR15水平显着相关，有学者认为其是可预测肝切除术后肝功能衰竭和手术死亡的唯一指标。然而ICG残留率检测结果易受肝内血液分流、胆道系统梗阻等因素的影响而不能反映肝储备功能的真实状况，另外，碘过敏、妊娠期、尿毒症、有染料过敏史等也限制了其在临床的应用。近年来有学者采用肝胆核素显像技术（99mTc?GSA试验）对肝脏储备功能进行定量评估，并认为其可以较好地评估不同肝脏基础病变病人的肝切除术手术风险。由于99mTc?GSA试验不受碘过敏、黄疸等因素限制，可作为ICG残留率试验的补充手段。Makuuchi等综合病人的腹水情况、血清总胆红素水平及ICGR15结果提出了肝脏切除的术前决策树，即Makuuchi标准（Makuuchicriteria）：顽固性腹水和高胆红素血症是肝切除术的禁忌症，根据ICGR15结果确定肝切除范围。按该标准选择病人，可以大大降低肝切除术的围手术期死亡率。

　　2、术前影像学评估：复杂肝切除术的复杂性主要体现在肿瘤与肝脏内外主要血管、胆管的复杂关系以及如何保留足够体积的有功能残余肝脏组织上，因此术前通过多排CT（multi-detectorcomputedtomography，MD-CT）或MRI进行肝脏三维图像的重建显得尤为重要。特别是重建肝静脉系统的3D影像，可估算出各分支静脉的流出容积，根据这些参数精准确定切除的范围和需要保留的静脉分支，从而避免由于剩余肝充血导致的肝功能衰竭。

　　有学者相继报道了利用3D可视化肝解剖系统进行肝中叶切除术前的可行性评估，该系统不仅能显示肿瘤与肝内重要脉管的三维关系、精确计算所需切除的肝脏体积以及剩余体积的大小，还可进行虚拟切肝，作为实际手术的预演，真正做到精准肝切除。虚拟肝切除软件的出现不仅解决了术前肝体积测量的准确性问题（其测量的肝体积与实际仅相差约9mL），并有助于在术前选择最佳的手术切除方案，进一步提高复杂肝切除的安全性。

　　二、术中肝血流控制

　　术中大出血是复杂肝切除术成功实施的最大障碍，术中控制性低中心静脉压技术和肝血流阻断技术可减少术中出血，确保手术安全。理想的肝血流阻断技术应该是既能有效控制术中出血，又能最大程度减少血流阻断后导致的肝脏缺血-再灌注损伤及全身血流动力学改变，且操作简单、安全。现有的肝血流阻断技术具有各自的优势和不足，应根据肝脏切除的手术方式、病人具体病情等选择进行合理选择。

　　Pringle法虽然简单有效，但可引起残余肝脏组织的缺血－再灌注损伤、门静脉系统淤血及导致肠道细菌易位，单次阻断时间一般不超过20min，通常适用于相对简单的、肝脏外周肿瘤的肝切除术。选择性入肝血流阻断由于仅阻断病侧肝脏血流，在规则性肝切除术时采用不仅可实施较长时间的血流阻断，术中出血少，术后肝功能损害轻，并发症少，特别适用于合并有肝硬化的病人。但在切除邻近第二肝门或累及肝静脉的肿瘤时，单纯的入肝血流阻断不能有效控制来自肝静脉系统的出血和防止肝静脉破裂导致的空气栓塞。

　　文献报道，肝切除中应用选择性肝静脉阻断联合Pringle法，可有效防止术中大出血和空气栓塞，减少术后并发症发生率和围手术期死亡率，但该方法仍不能避免Pringle法可能导致的潜在损害。有学者报道采用选择性出入肝血流阻断施行规则性肝切除术，能明显减少术中出血和术后并发症发生率。肝中叶切除术中若肿瘤未累及第一肝门，可采用交替选择性入肝血流阻断联合选择性肝静脉阻断技术。虽然全肝血流阻断可导致血流动力学紊乱，但对于侵及下腔静脉的肝脏肿瘤行肝切除时，仍需要采用改良的全肝血流阻断技术。

　　自Belghiti等提出肝悬吊法（liverhangingmaneuver）切肝后，该方法已应用于各种肝切除术中，具有能缩短切肝时间、保护肝后下腔静脉及减少术中出血等优点。新近有学者报道，原发性肝癌患者采用肝悬吊法行前入路肝切除术与常规手术方法相比，能显着减少术中出血及术后近期肿瘤复发率。童颖等[13]在半肝切除术中以肝悬吊法为基础采用选择性半肝血流完全阻断术，与Pringle法相比，能显着减少肝切除过程的出血量并减轻肝功能的损害。我们的体会是在半肝切除术中，选择性出入肝血流阻断联合肝悬吊法与单纯选择性出入肝血流阻断相比优势并不明显。

　　复杂肝切除术出血风险大，手术操作复杂，肝血流控制时间相对较长，在选择肝血流阻断方法时，应该灵活机动，在术中可根据手术进程和操作需要适当采用不同的血流阻断技术，以在有效控制出血的同时最大程度地减轻缺血－再灌注损伤引起的术后肝功能损害。

　　三、术中超声技术和肝实质离断技术

　　Makuuchi早在1982年首先报道了术中超声在肝切除术中的应用，并高度强调术中超声在肝脏外科的重要价值。术中B超探头直接置于肝脏表面，可更清晰地了解到肝脏肿瘤及肝内管道分布情况，不仅可对肝脏肿瘤进行精确分期，并能在术中实时了解肿瘤与肝内重要解剖结构的关系，以便再次确认或重新调整手术切除路径，避免医源性损伤的发生，是顺利完成复杂肝切除术的重要保证。Torzilli等报道，配备特殊探头的术中B超可清楚地显示肝静脉间交通支的情况。对位于肝腔静脉汇合处的肿瘤施行保留肝脏实质肝切除术（liver-sparingsurgery）时，可通过手指压迫拟切除肝静脉后评估相应区域门静脉分支血流方向，决定在肝静脉切除术后是否需要进行静脉重建术。

　　离断肝实质是肝脏切除手术中的关键步骤，断肝技术与术中或术后出血、胆漏及术后肝功能不全等并发症密切相关。近年来各种新型的肝实质离断器械不断出现，提高了肝切除的精确性和安全性，复杂肝脏手术对出血控制和正常肝组织的保留提出了更高的要求，选择合适的断肝方法是成功完成复杂肝切除的基本条件。钳夹法由于其无需特殊设备、简单方便，目前在我国仍然是应用最广泛的断肝方法，其缺点为在断肝的过程中需阻断肝门，接近重要的管道结构，有时难以分辨，易造成误伤，不能满足复杂肝切除术对肝内重要结构的精心解剖。但在断肝中大出血，需迅速离断肝脏时，仍不失为十分有效的方法。

　　高频电刀断肝，工具简单，具有较好的止血效果，如能遵循由浅入深、由前至后的原则，可在不阻断肝血流的情况下完成大部分肝切除术，其缺点是断肝速度慢，易造成误伤，以及术后因焦痂脱落导致出血和胆漏。超声吸引刀（CUSA）的原理是高频振动（23000次/s）产生组织粉碎，结合冲洗和吸引，保存术野洁净，可清楚显示断面的各种管道，从而安全结扎，出血少，尤其适合肝脏深部和肝门区管道的精细解剖，可以最大限度地保留正常肝组织，合乎精准肝切除术的要求。其缺点是无止血功能，离断速度慢，特别在肝硬化明显时。

　　水刀是利用一定压力范围内的高压水柱产生的切割力，达到切割组织目的。能在切开肝实质的同时，保留其中较大的血管及胆管结构，便于准确的切断、结扎和缝扎。新型的刀头具有吸引和电凝功能，在断肝时更方便快捷，并能保持肝断面清晰的解剖。Rau等比较了31例使用水射刀断肝和30例使用CUSA断肝的方法，水射刀断肝时间更少，术中和术后输血量也明显减少。但是严重肝硬化的组织坚韧，切肝时间明显延长，出血量也明显增多。

　　Ligasure血管闭合系统利用高频电能结合钳口压力，能够快速使管壁胶原和弹力蛋白变性，造成管道的永久性闭合。Saiura等通过随机临床试验，证明了应用Ligasure系统可以缩短断肝时间，从而减少手术出血量。其缺点是没有尽可能保留正常肝实质。新近有荟萃分析结果表明，钳夹法与其他各种断肝技术相比较，在术中出血及术后并发症发生率等方面并无显着性差异，而手术时间明显减少。

　　总之，各种断肝器械均有各自不同的特点及使用技巧，了解和掌握各种器械的相关技术，合理选择及联合利用各种断肝器械，可提高复杂肝切除术的安全性。实施复杂肝切除术时，在离断肝浅表组织时可采用钳夹法或电凝法，在深在部位或重要解剖结构时采用CUSA或水刀断肝，既可对肝脏重要管道进行精细解剖，又可节约手术时间。

　　四、肝静脉及下腔静脉的切除和重建

　　以往伴有肝静脉受累的肝脏肿瘤因为其手术的高风险性及手术预后差，往往认为肿瘤是不可切除的。目前对此类病人常采用半肝（或扩大半肝）切除术和保留肝实质的肝切除加肝静脉切除术，前者适用于肝代偿功能良好、有足够剩余肝体积的病人，而后者则是慢性肝病病人的理想术式。

　　文献报道肝静脉主干结扎后可通过肝血窦和肝短静脉建立肝内交通支保持静脉流出道的畅通，从而不会对肝切除术后产生不良影响。但近年来随着活体肝移植经验的不断积累，证实肝静脉流出道的梗阻将导致肝静脉所在引流区域急性淤血及功能丧失，结果造成引流区域肝实质功能衰竭，并可引起严重的感染并发症，尤其对于肝硬化患者造成严重损害。因此肝静脉切除术后的重建，特别是中肝静脉的重建在复杂肝切除术中被逐渐重视。有学者报道，行包含中干静脉在内的左半肝切除术时，肝中静脉的V，VIII段分支与下腔静脉的吻合是影响剩余右半肝功能的重要因素55,56。但并非所有肝静脉切除术后都需要重建，另外肝静脉重建术可能将增加手术出血量和手术时间，使术后并发症增加。

　　Melendez等57认为有5个独立的风险因素影响术后死亡率，分别是：胆管炎、肌酐>1.3mg/dL,总胆红素>6mg/dL,术中出血>3L以及肝静脉或下腔静脉重建，同时存在上述危险因子中的两个就会使手术死亡率接近100％，因此在行肝静脉或下腔静脉重建时，必须排除有其他危险因子的存在。目前尚无公认的肝静脉重建术的选择标准，有学者报道通过术前虚拟肝切除肝影像学处理软件计算肝静脉切除术后非淤血剩余肝体积（non-congestedliverremnant，NCLR）来选择是否行肝静脉重建：正常肝功能（ICGR15<10％），NCLR占全肝体积小于40％者，或者肝功能不全（ICGR1510－20％），NCLR占全肝体积小于50％者需要静脉重建。

　　肝静脉重建方式较多样，包括肝静脉分支与主干端端吻合、与腔静脉端侧吻合，大多数情况下采用Pringle法肝血流阻断即可，不需要全肝血流阻断。使用的材料包括大隐静脉、髂外静脉、卵巢静脉、切除部分的门静脉58-60，以及环形聚四氟乙烯人造血管（Gore-Texgraft），kuang61和Millis62等报道利用冷藏血管作为间置血管，发生血栓并发症较高。而有学者认为整修过的大隐静脉更适合肝静脉主干的重建。流出道重建方式不当导致狭窄或梗阻，同样会造成肝淤血，国内严律南等提出重建的流出道血管应尽量短，以免成角，扭曲；间置血管与下腔静脉吻合时应垂直，血流阻力小，不易形成血栓，肝静脉主干与IVC吻合口应为三角形，稳定，不易受压变形，并依此提出了多口垂直式吻合模式。

　　位于尾状叶及肝静脉根部的肝脏恶性肿瘤易累及下腔静脉，肿瘤可压迫、侵犯，甚至包绕下腔静脉，造成其被压扁、移位、变形，或肿瘤沿着肝静脉侵入形成癌栓。肿瘤累及或侵犯下腔静脉因手术风险大、预后差而曾被认为肝切除的禁忌症。1980年Starzl率先报道了肝细胞癌侵犯下腔静脉行肝癌和部分下腔静脉整块切除并采用异体静脉重建术。

　　近年来有学者报道部分病人行肝切除联合下腔静脉部分切除可取得较为满意的效果。术前精确区分肿瘤压迫或侵犯下腔静脉尚存在困难，是否需要切除部分下腔静脉需术中探查后决定。下腔静脉切除术的术中风险主要为大出血和空气栓塞，术中通常采用伴或不伴静脉－静脉转流的全肝血流阻断术，肝功能正常的病人耐受全肝血流阻断的安全时限为20－120min。

　　原位肝脏低温灌注联合静脉转流可有效缓解全肝血流阻断导致的全身血流动力学紊乱及内脏淤血。下腔静脉切除及重建方式需根据肿瘤浸润部位及范围决定，如肿瘤仅浸润部分静脉壁，只需将血管壁部分切除进行修补或重建，若切除下腔静脉壁超过周径的1/2,修补后明显狭窄，可用人造血管或自身静脉作补片修复。若下腔静脉壁广泛浸润或完全梗阻，则可行下腔静脉节段切除，自体或异体血管及人造血管重建，多数学者喜欢采用带环的PTEF人造血管移植重建下腔静脉，其可防止血管坍陷可能导致的血栓形成。肝实质离断后可进一步探查肿瘤与下腔静脉的关系，若为局部压迫可避免行静脉切除，但也有学者报道认为在肝切除前先切除受累的下腔静脉及重建术可减少入肝血流阻断的时间。

　　总之，随着肝脏外科的快速发展，“复杂肝切除术”概念的内涵和外延将不断扩大，新型器械不断涌现，腹腔镜及机器人手术也将使复杂肝切除术的手术创伤大大减轻，手术技巧和安全性将进一步提高。