下肢动脉硬化闭塞症（AOLE）是造成下肢缺血的主要原因，严重者导致患者截肢甚至危及生命。根据2004年世界卫生组织（WHO）的统计，动脉粥样硬化已超过艾滋病和肿瘤而成为全人类死亡的首要原因。下肢动脉狭窄闭塞的患者其心脑血管多同时存在不同程度的病变，治疗存在很大的风险。传统的血管旁路术创伤大、并发症多、住院周期长，风险尤甚。介入治疗作为一种微创治疗，避免了心脑血管疾病较高的风险，住院周期短且易于重复进行，具有很大的优势。

　　1、资料与方法

　　（1）一般资料

　　我院自2006年3月到2010年9月所收治的128例AOLE患者，男78例，女50例，年龄54~90岁，平均年龄76.1岁。单侧病变91例，双侧病变37例。病程5天~7年。其中合并糖尿病61例，高血压病72例，冠心病28例，脑梗塞18例。所有患者均有不同程度患肢乏力、疼痛及皮温降低，其中间歇性跛行101例，静息痛57例，足跟及趾端皮肤溃疡55例；髂动脉段病变35例，股动脉段病变95例，胭动脉及以下水平病变47例。TASC分类：A类13例、B类85例、C类15例、D类15类。128例患者135患肢接受介入治疗；所有病例术后均经抗凝、抗血小板、改善微循环以及康复治疗。

　　（2）治疗方法

　　所有患者术前均行双下肢动脉CTA检查以初步了解下肢动脉病变情况，以决定采用何种手术入路及方式。采用局麻下以改良的Seldinger手法穿刺股动脉或肱动脉的方式，置入4―7F的导管鞘，常规造影进一步了解及确认病变的部位、范围和程度，全身肝素化后，导丝配合导管进入病变血管并跨越病变，根据病变的部位及长度应用相应球囊逐行扩张病变血管。髂动脉病变常先置入球扩式支架，应用研究球囊后扩，也可直接采用球囊扩张，股动脉病变常用球囊扩张，若残余狭窄大于30％或动脉夹层形成，则置入支架，动脉及以下血管单用球囊扩张，不置入支架。术中若有急性血栓形成，可经导管直接注射尿激酶溶栓。

　　2、结果

　　（1）介入治疗即时效果

　　87例患者103条患肢接受介入治疗，以残余狭窄＜30％作为技术成功的标准，其中2患肢因血管钙化严重，导丝无法通过而手术台失败，其余101条患肢均手术成功，手术成功率98％。

　　其中髂动脉病变35例，采用单纯球囊扩张6例，球囊直径7~8mm,长度4~250px，支架置入术29例，支架直径6~9mm，长度4~250px，全部病例治疗后血管通畅，残余狭窄不超过30％。

　　股动脉病变95例，采用单纯球囊扩张45例，球囊直径大小4~6mm，长度4~300px，球囊扩张+支架置入术50例，支架直径6mm，长度8~300px，全部病例治疗后血管通畅，残余狭窄不超过30％。

　　动脉及以下分支血管病变47例，均采用单纯球囊扩张，不置入支架，动脉所用球囊直径4~6mm，长度4~300px，膝下三分支血管采用直径37.5px~3mm,长度10~300px球囊，其中9例因动脉及以下分支血管完全闭塞，TASC分级均在D级，导丝无法打通闭塞血管，手术失败，其余病例均手术成功，膝下三分支血管至少有一支通畅，其中13例直接扩张至足底动脉弓。

　　（2）临床效果

　　术后患者即感下肢皮温增高，间歇性跛行的距离延长，静息痛缓解，随访部分病例，溃疡完全愈合。

　　（3）并发症

　　穿刺部位血肿形成3例，其中一例因血肿较大行血肿清除术，急性血栓形成2例，经导管注入尿激酶溶栓后血流通畅，动脉夹层形成21例，均放置支架使夹层贴壁，无一例血管穿孔或破裂。

　　3、讨论

　　（1）介入治疗的适应

　　PTA主要适用于TASC分类中A类和B类的患者，狭窄或闭塞长度在375px以内，本组128例AOLE患者中A类和B类共有98例（76.6％）。随着介入技术和材料的不断进步，介入治疗和适应症也在不断发展，对部分C类患者也可适用，而本组病例中治疗的最长的狭窄血管约750px。

　　而对于D类患者，由于下肢动脉弥漫病变且缺乏正常的流出道，导丝难以通过狭窄闭塞的血管，介入操作困难，且血管流出道差，术后血管通畅率较低，既往认为股深动脉重建和静脉动脉第手术或许是较好的选择，很少采用介入治疗。但这类患者常同时合并严重的心脑血管疾病，无法接受较大的手术打击，血管腔内治疗作为微创治疗，不失为挽救患者肢体的一个选择。本组病例中有15例D类患者，其中9例术中发现下肢血管长段狭窄闭塞，膝下血管几乎不显影，但通过导丝导管慢慢的旋转推进，也可通过病变血管进行球囊扩张或置入支架。我们认为这类患者并非完全的血管闭塞，在病变血管中心可能为新形成的血栓，所以导丝导管能通过这些潜在的间隙，达到治疗的目的。术后即时效果尚可，但长期效果尚待进一步观察。

　　（2）技术要点：

　　A、导管入路的选择

　　导管入路的选择是介入治疗的第一步，也是球囊导管能否到达病变血管进行腔内治疗的关键。主要有以下几种：a、经过侧股动脉逆行穿刺置管：适于患侧股浅动脉起始段狭窄或闭塞者；b、经患侧股总动脉顺行穿刺置管：适于同侧股总动脉、股浅动脉中上端无明显狭窄者；c、经肱动脉穿刺置管：适于双侧髂动脉狭窄或闭塞的患者。

　　B、球囊的选择

　　使用球囊的直径不能超过正常血管直径，球囊的长度应大于狭窄段血管的长度，这样一方面减少了扩张的次数，缩短了手术时间，另一方面对血管内皮损伤较小，避免血管内膜的大范围撕脱，明显减少了手术并发症的发生。对于髂动脉病变，我们多采用直径7~8mm球囊，股动脉病变用直径4-6mm球囊，膝下三分支血管多采用直径1.5~3mm的球囊，球囊的长度应根据具体动脉病变的长度决定，最长可用到300px的球囊。随着介入材料的不断进步，下肢小直径（1.5~4mm）、长球囊（40~120mm）的出现，明显提高了下肢动脉特别是膝下动脉介入的手术成功率。长球囊血管成形术创伤小、术后恢复快、可重复性强、疗 佳，目前越来越广泛应用于下肢动脉血管闭塞症的临床治疗。

　　单纯球囊成形操作简单、技术成熟，但扩张的压力和速度要适宜，不应强调球囊扩张完全恢复到血管原始管径，部分扩张就能明显改善下肢缺血症状，局部血管钙化明显时更要注意，因为病变血管壁的顺应性差，扩张过快、压力过高或过度扩张反而易引起血栓形成、血管破裂或再狭窄的发生。本组病例中髂动脉扩张压力多在8kpa，扩张时间1~2分钟，股动脉扩张压力8~10kpa，扩张时间2~3分钟，膝下血管扩张压力12kpa，扩张时间4分钟，球囊扩张过程需在DSA透视下进行，逐渐加压，观察球囊的形态变化。同一部位不宜反复多次扩张，以免形成动脉夹层。

　　C、支架置入的问题

　　由于PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的两个主要缺陷，是一种新的腔内治疗手段。

　　在我们前期的手术中髂动脉病变在术中常规置入支架，因为与单纯PTA比较，PTA加支架组治疗髂动脉狭窄远期通畅率明显提高，其远期通畅率与外科重建血运患者的临床通畅率相当。

　　对于股动脉病变是否置入支架目前意见尚不统一，大西洋协作组织推荐单纯PTA仅仅应用在股浅动脉短段病变，而选择支架的适应症往往局限在PTA后的失败病例。因此股动脉病变不常规置入支架，只在残余狭窄大于30％或动脉夹层形成时才考虑放置，但长段狭窄单纯球囊成形往往疗效有限，多需支架成形辅助治疗。

　　动脉处于膝关节活动部位，动脉随着膝关节的弯曲变形实在太大，易使支架疲劳断裂，故动脉不建议置入支架。因支架置入仍然存在术后再狭窄的问题，目前尚缺乏足够支持膝下动脉放置支架的资料，故对于膝下小动脉病变的支架置入应持慎重态度。

　　D、手术并发症

　　本组病例中穿刺部位血肿形成3例，急性血栓形成2例，动脉夹层形成21  例，无一例血管穿孔或破裂。血肿形成常与术中使用肝素抗凝、术后压迫止血不当有关，本组病例均采用点压动脉穿刺点15~20分钟，再用纱布压迫、弹力绷带包扎6~8小时，术后血肿形成发生率相对较低。术中急性血栓形成多与术中抗凝不够有关，一旦发生，可直接从导管注入尿激酶溶栓。动脉夹层形成出现率较高，与患者高龄、动脉硬化程度较重有关，同时多次球囊扩张或扩张过快、压力过高尤易发生，故操作中应缓慢扩张球囊，注意扩张的压力，最好能在透视下进行，观察球囊扩张的过程。扩张后应造影以观察有无夹层形成，以便及时安置支架使夹层贴壁。

　　（3）PTA的优势

　　下肢动脉球囊扩张和支架植入是一种安全和微创的治疗技术，可以迅速重建肢体血流，改善组织供血，赢得溃疡愈合或截趾伤口的愈合时间，特别是对于老年、重症和高危患者，是救肢的有效方法。而且腔内治疗具有可重复性，当出现再狭窄后，还可以通过微创的方法再次扩张。即使手术失败，其对进一步的支架或血管搭桥手术并没有显著的影响，可以作为下肢缺血的早期治疗。

　　血管腔内介入治疗以其微创、可重复操作、疗效确切等优点成为首选的治疗手段。