分化型甲状腺癌的131碘（131I）治疗知识问答
　　1、甲状腺癌是一种什么样的疾病？
　　甲状腺癌是颈部原发性恶性肿瘤中最常见的一种，约占所有恶性肿瘤的1％，病理学上分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌四类。真正引起甲状腺癌的原因仍不清楚，但可能与下列因素有关。
　　（1）头颈部或胸部上方在儿童时期曾接受Ｘ光或放射线治疗者较易发生甲状腺癌。
　　（2）桥本氏甲状腺炎伴甲状腺结节的患者有更大的可能发生甲状腺癌。
　　（3）家族遗传性因素。
　　（4）碘摄入量的异常：摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变，与甲状腺癌的发生可能有关。
　　2、甲状腺癌的发病率高吗？
　　甲状腺癌占人体恶性肿瘤的3.8％（男性1.7％，女性5.8％）。男：女=1:3~4，是发病率增高最快的实体癌。美国数据统计发现，甲状腺癌发病率在1989至2012年间增长了5倍。我国甲状腺癌发病率增长同样严重，全国各地均呈显著上升趋势，杭州市2013年甲状腺癌已占女性恶性肿瘤发病率的第1位。
　　甲状腺癌发病率上升的趋势表现为各种种族、性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分期均上升。不能仅用超声的大量应用来解释甲状腺癌发病率的上升。说明甲状腺癌发病的真实上升是不容回避的事实！
　　3、甲状腺癌有哪些类型？
　　甲状腺分为4种类型：
　　（1）乳头状癌：最常见，由滤泡上皮细胞衍生而来，约占甲状腺癌的80％。
　　（2）滤泡状腺癌：次常见。
　　（3）未分化癌：少见，极为恶性。
　　（4）髓样癌：由甲状腺旁细胞（一种神经内分泌细胞）发生而来，恶性度较高。
　　其中，乳头状癌和滤泡状腺癌是分化程度较高的甲状腺癌，合并称之为分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer,DTC），占全部甲状腺癌的90％以上。
　　4、甲状腺癌的诊断手段有哪些？
　　1）颈部超声：高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。根据甲状腺结节的超声特征来判断是否可能是甲状腺癌。
　　2）甲状腺扫描：使用同位素显像观察甲状腺结节的功能状态，判断结节良恶性的可能性。
　　3）CT：CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的临床意义。
　　4）细针穿刺细胞学检查：使用细针穿刺活检甲状腺结节或颈淋巴结常可得到确诊。是重要的确诊手段。
　　5、DTC的治疗方法有哪些？如何治疗甲状腺癌最为有效？
　　大多数分化良好的DTC的治疗需要经历3个步骤：1）甲状腺切除术，主要术式有全甲状腺切除或近全甲状腺切除。颈淋巴结清扫术是甲状腺癌根治的一个常规组成部分；2）术后TSH抑制治疗，通过服用超过生理剂量的优甲乐（左旋甲状腺素）对TSH进行抑制，降低DTC的复发风险；3）术后131I治疗，与仅采用手术治疗和TSH抑制治疗的患者相比，经过131I治疗DTC的复发和转移几率明显降低。
　　“手术+TSH抑制+131碘治疗”的联合应用是国际上公认的最为理想、最有效的DTC治疗方案。
　　6、怎样判断甲状腺癌术后复发风险是高还是低？
　　7、为什么甲状腺癌要进行放射性131碘“清甲”治疗？治疗目的是什么？
　　“清甲”是指清除术后残留的甲状腺组织，“清甲”是为了：
　　预防或降低DTC的复发和转移
　　利于治疗后通过检测甲状腺球蛋白（Tg）和131I全身显像判断有无复发，及时发现转移
　　清除摄碘能力强的残留甲状腺组织是清灶治疗的基础（提高转移灶的摄131I率）
　　通过清甲后131I全身显像有助于更准确判断DTC病情严重程度，制定合适的病人随访和治疗方案
　　治疗可能潜在的DTC病灶，杀灭残留的癌细胞
　　8、哪些甲状腺癌患者术后应进行放射性131碘治疗？（适应症）
　　即：DTC如有癌灶>1cm和/或有腺外浸润或转移（淋巴结转移和/或远处转移），术后均可考虑行131I清甲治疗
　　9、放射性131碘在DTC治疗中是怎样发挥治疗作用的？
　　DTC及其转移灶有聚集131碘的能力，给予大剂量131I后癌组织受到足量的β射线的电离辐射作用而被有效抑制和破坏，达到治疗目的。同时，由于射线的射程很短，对甲状腺周围组织和其他器官的影响则很小。
　　（131碘是β衰变核素，T1/2=8.04天，发射β射线（99％）和γ射线（1％），β射线最大能量为606.5KeV，在组织内最大射程3.63mm，平均射程0.48mm。主要γ射线能量为364KeV，可用于显像。）
　　10、哪些患者不能进行放射性131碘治疗？
　　妊娠期和哺乳期妇女而又不愿终止妊娠者
　　计划6个月内妊娠者
　　甲状腺术后创面未完全愈合者
　　WBC<3.0×109/L，肝、肾功能严重障碍者
　　无法依从辐射防护指导者
　　11、131I治疗前要做哪些准备工作？
　　1）升高血清TSH水平至>30mU/L，有如下方法：
　　A 升高内源性TSH：全/近全甲状腺切除术后4~6周内暂不服用L-T4，或停用L-T4至少3周（已开始TSH抑制治疗者）；
　　B 使用重组人TSH：清甲治疗前连续2日肌注，无需停用L-T4。rhTSH尤其适用老年DTC患者、不能耐受甲减和停用L-T4后TSH无法达标者。但重组人TSH尚未在我国大陆地区注册上市。
　　2）禁碘药物及饮食3-4周
　　3）完成颈部超声及常规实验室检查等
　　12、131I治疗前停用优甲乐3-4周会对身体健康有影响吗？
　　停用优甲乐后会导致甲状腺功能低下。部分患者可能会出现一些甲减症状，如怕冷少汗、浮肿、皮肤干、乏力、反应迟钝、记忆力减退、食欲不振，腹胀便秘、血糖、血脂代谢异常等。然而，停用优甲乐是进行131I治疗所必须的准备工作，为了达到理想的治疗效果，需要患者配合，暂时克服停用优甲乐后可能引起的短期不适。一般在服用碘-131治疗24-48小时后恢复服用优甲乐，甲状腺功能低下状态能够迅速得到纠正。
　　13、怎样进行131I治疗？这种治疗安全吗？
　　131I治疗一般以口服的方式给药，在病人空腹至少2小时后，将分装好的液状131I稀释在的温开水中在隔离病房内一次性口服喝下。病人在口服131I后应适量饮水并注意及时排尿。隔离期间内采用忌碘饮食，注意休息和预防感冒。治疗后一段时间内需要住在专用的辐射隔离病房，待体内的残留放射性剂量降至规定标准时方可出院。隔离时间一般为3－5天。
　　单次131I治疗是比较安全的。对于需要重复治疗的患者，尚无131I累积治疗剂量的上限规定。随着治疗次数增多和131I累积剂量加大，辐射副作用的风险会增高。常见副作用有：慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应、肺纤维化（当累积剂量超过1000mCi时需要扩大治疗间隔时间）、骨髓抑制（罕见）。131I治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论，当累积剂量过高时（2000mCi），辐射导致新生原发肿瘤的危险可能会超过DTC本身。没有足够证据表明131I治疗会影响生殖系统，但建议女性在治疗后6~12个月内避免妊娠。
　　14、放射性131碘治疗需要多少剂量？
　　首次“清甲”治疗多采用固定剂量，常规100mCi；当伴发颈部淋巴结或远处转移、出现不明原因Tg水平明显升高患者可以适当增加剂量；对于甲状腺组织残留较多、儿童患者等则适当减少剂量。
　　15、131I治疗有什么副作用？如何防治？
　　放射性炎症反应（服131I后1~15天内）：常见乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干、唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。防治措施：给予强的松预防和缓解局部水肿；含服酸性糖果/Vit-C、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺等减轻唾液腺的辐射损伤。多饮水、多排尿和服用缓泻剂等减轻盆腹腔的辐射损伤。
　　白细胞、血小板一过性降。防治措施：升白治疗。
　　基础疾病病情加重：合并其他慢性疾病和/或高龄患者，持续甲减加上131I损伤，基础疾病可能短期加重。应密切观察、及时处理
　　心理改变：可能出现无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这些心理改变并非131I的直接损伤，源于治疗过程的一些因素（如辐射防护隔离、甲减加重和其他疾病影响等）。防治措施以心理疏导为主。
　　16、131I治疗后需要注意什么？
　　住院需在有专门防护条件的病房隔离治疗，出院时体内仍有一定的放射性残留，因此在出院后1个月内禁止与孕妇、婴幼儿、儿童密切接触，其他人也尽可能少接触，尽量不去公共场所。
　　终生需要服用甲状腺激素替代治疗（同时也是TSH抑制治疗）。通常清甲治疗24~72小时后开始（或恢复）口服L-T4。
　　治疗后2~10天内进行治疗后131I全身显像。
　　17、放射性131碘治疗后为什么要进行全身显像？
　　131碘治疗后全身显像能够更准确地评价DTC的严重程度并确定后续131I治疗适应证。使用SPECT/CT生成断层融合图像有助于定位病灶、判别生理性聚集、区分污染等，可进一步提高诊断的准确性。
　　18、怎样判断甲状腺癌是否已经治好了呢？（临床治愈标准）
　　经过手术和碘-131治疗后，必须同时满足下列所有条件才能判定甲状腺癌治愈：
　　1）没有肿瘤的临床表现（症状和体征）；
　　2）没有肿瘤的影像学表现（包括颈部超声和核素扫描）；
　　3）清甲治疗后的131I全身显像无甲状腺床和床外组织摄取131I
　　3）在排除自身抗体（TgAb）的干扰后，TSH抑制状态下测不出血清甲状腺球蛋白（即Tg<1ng/mL），TSH刺激状态下（停用优甲乐3周及以上）Tg<2ng/mL。
　　19、判断疗效时为什么需要停用一段时间的优甲乐？
　　停用优甲乐是为了提高促甲状腺素（TSH）的水平，在TSH作用下一方面甲状腺癌细胞分泌甲状腺球蛋白的能力增强，有利于更好地检测肿瘤是否复发，另一方面，TSH可以促进肿瘤细胞对碘131的摄取，在判断肿瘤治疗效果做全身碘扫描时可以更好地发现可能的转移病灶。
　　20、131I治疗后随访时主要看哪些检验指标？
　　1）TSH：为了减少TSH对DTC细胞的刺激作用，应尽可能降低TSH的水平。TSH抑制治疗目标如下：
　　2）Tg：甲状腺癌术后+131I治疗后，TSH刺激状态下在没有TgAb存在的前提下，Tg对于判断DTC复发或残留的敏感性和特异性最高。已完全清甲的DTC患者，提示无病生存的Tg切点值：TSH抑制状态下（基础状态）：<1ng/ml；TSH刺激后（>30mU/L）：<2ng/ml。无TgAb时若TSH刺激后Tg<0.5ng/mLà提示98％-99.5％的可能处于无肿瘤生存状态。（TgAb会与Tg结合，如果TgAb较高，会导致Tg测量值的降低。因此在测量Tg时需要考虑TgAb的影响）
　　21、131I治疗需要重复进行吗？
　　不一定。下述情况需要重复131I治疗
　　1）如果首次131I清甲后仍有残留甲状腺组织者，未达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。
　　2）如果131I治疗后又发现无法手术切除但具备摄碘功能的DTC转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移），应再次131I清灶治疗。
　　22、甲状腺癌复发后该怎么办？
　　23、甲状腺癌131I治疗后如果出现耐药而无法继续进行131I治疗，还有其他治疗方法吗？
　　甲状腺癌常规不建议使用化学治疗和外照射治疗。DTC对化疗药物不敏感。仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。DTC经过手术和131I治疗后，外照射治疗降低复发率的作用尚不明确。只在下述情况时可考虑外照射治疗：1.以局部姑息治疗为目的；2.有肉眼可见的无法手术或131I治疗的残留肿瘤；3.疼痛性骨转移；4.位于关键部位、无法手术或131I治疗（如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）。
　　晚期DTC患者当常规治疗无效且处于进展状态时，可以考虑使用新型靶向药物，其中以酪氨酸激酶抑制剂应用较多。
　　24、得了甲状腺癌后需要禁碘或低碘饮食吗？
　　甲状腺癌放射性碘治疗前（至少3周）需低碘或禁碘饮食，是为放射性碘治疗做准备，以减少稳定性碘的摄入量，这样当治疗时给予放射性碘以后，处于对碘的“饥饿”状态的甲状腺细胞和甲状腺癌细胞会更快、更多地吸收放射性碘，最终更容易地受到放射性碘的辐射损伤而被破坏。低碘饮食是指每天摄入不超过50微克的碘。低碘饮食不等于“无碘饮食”。碘和钠没有关系，所以低碘饮食也不等于“低钠饮食”。
　　甲状腺癌患者服用的药物优甲乐中即含有碘元素，在131I治疗后的随访期间采用普通饮食即可，不需严格禁碘或低碘饮食。