头痛是个常见病，其发病率仅次于感冒，是疼痛门诊的常见主诉。2010年，北京301医院神经内科的于教授在WHO资助下，调查了中国5000多无亲属关系的18―65岁成年人，发现原发性头痛的年患病率为23.8%，其中偏头痛9.3%和紧张性头痛10.8% ，其中有23―47%需看医生，每年造成经济损失6679亿元（直接损失1040亿元，间接损失5639亿元），占GPD的2.22%，提出头痛降低了患者生活质量，需引起全社会关注。杭州市余杭区中医院疼痛科杨志伟

    头痛症状分类为继发性头痛和原发性头痛。继发性头痛如局部疾病鼻眼疾病或头脑内肿瘤或癫痫等，原发性头痛指诱发原因不清楚，包括偏头痛、丛集性和紧张性头痛等。原发性头痛患者中90%是紧张性头痛，主要表现为头部肌肉收缩，全头压迫性或紧匝性钝痛，70%的患者伴有枕颈痛。其他的原发性头痛有神经性头痛如三叉神经痛、枕神经痛、蝶腭神经痛等。

     疼痛是神经损伤或紊乱发出的信号，从头面痛的神经来源看，颈源性头痛是一种高位颈椎病。分析头面痛的神经讯号可来自局部的神经末梢受刺激，表现为局部酸胀痛，局部有压痛。还可来自各支配的神经，如后头部痛觉的神经支配是由高位颈椎脊神经发出，颈1脊神经分支为枕小神经支配枕后颈部皮肤，颈2脊神经的后支为枕大神经管理头顶额部的感觉，颈3脊神经分为耳大/耳小神经分布在耳后。当神经根或神经支受刺激表现为牵扯痛或癫痫样的放射痛，交感神经异常时发生灼热样、针刺样、搏动样或超敏样痛，中枢神经细胞异常出现持续性的疼痛伴皮肤麻木伴并时有爆发性膨胀样疼痛，但感觉疼痛的局部组织无压痛无异常。面部的感觉属三叉神经管理，三叉神经脊束核为二级神经元从桥脑延伸至颈4水平，上颈部神经根与颈髓的三叉神经脊束核的核团甚至副神经、舌咽神经、面神经和迷走神经之间有着交通联系或汇聚。

     Sjaasta等(2)1983年第一次提出颈源性头痛（Cervicogenic headache）的概念以来，流行病学调查研究显示其在人群中的发病率逐年上升，许多颈源性头痛被诊断为“血管性头痛”或“神经血管性头痛”，他在1990年提出颈源性头痛诊断标准。国际头痛学会2006年分类标准中规定的颈源性头痛特征是：（1）单侧头痛；（2）疼痛先发生于颈部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部；（3）疼痛呈钝性，常深在，无搏动性，以额颞部为重；（4）间歇性发作，每次持续数小时至数天，后期可持续发作；（5）颈部活动、不良姿势及按压由眶上神经、高位颈神经C1-3所支配的结构可诱发头痛发作；（6）颈部僵硬，主动或被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；（7）其他相关症状或体征，如恶心、呕吐、畏光、视物模糊、流泪、畏声、眩晕等。国内最近有报告发现颈源性头痛大多数为双侧头痛，颞部多见，主要为胀痛或牵扯痛，大多数伴随有恶心、头晕、耳鸣等症状，而头痛部位、性质及是否单侧不是主要因素。其体征中主要是颈椎活动受限，压头试验阳性，颈2横突压痛甚至放射至头部，枕大神经出口处压痛。颈椎X线和MRI照片大多阳性发现。颈神经诊断性阻滞阳性率高。

     颈椎退行性病变的骨质增生、颈曲反弓，肌肉痉挛或挛缩，是后头痛含头顶痛的重要原因之一。因为颈椎增生的或变形的骨质或变硬了变形了的软组织如骨刺或椎间盘突出均会机械性卡压颈脊神经引起局部缺氧性水肿，渗出的无菌性炎症物质刺激神经发出了异常信号致痛。另外，当来源于躯体两个不同部位的初级传入神经纤维与脊髓内的同一个二级神经元发生突触联系时，其中一个部位神经病变产生的痛觉冲动就可能被误认为是来源于另一部位的初级神经纤维的传入的现象称为神经汇聚。所以，除了颈神经病变产生的痛觉冲动会影响到头枕部痛之外，当斜方肌、胸锁乳突肌、颈椎关节、颈椎间盘或后纵韧带病变的神经发出的信号刺激颈髓脊膜，导致三叉神经脊束核的传递感觉为面部疼痛。Eperson等在1997年报道了100名经MRI证实颈椎间盘（C3―C7）突出致头痛患者，经镜下颈椎间盘切除术随访了22个月，94%患者的头痛消失。我科也有数十例的顽固性头面痛患者在椎间盘造影中诱发出头面痛，经射频治疗后治愈。

     所以，对头痛患者要警惕和重视颈椎病，对颈源性头痛的诊疗中注意患者有否六型颈椎病的常见表现如颈枕酸痛、手麻、耳鸣或头晕等。颈椎病的辅助检查中的红外热像表现为颈枕后异常高温、全身温度紊乱或手臂异常低温等。颈椎X线的正、侧、过伸、过屈、张口位常会发现颈椎弯曲度变直、反弓、环枢关节不对称或骨刺等，颈椎MRI出现椎间盘变黑、膨出或突出，颈椎CT发生椎间盘突出或钙化、后纵韧带钙化等等。

     颈源性头痛的治疗遵循颈椎病治疗的从外至内，从简单到复杂的原则。首先教育患者停止损伤颈椎的不良工作或生活习惯，采用加强颈肌锻炼，选择合适的枕头承托牵引。有肌筋膜粘连或挛缩者应用理疗或穿刺性松解粘连，包括臭氧、银质针或射频热凝等针对性去除颈神经卡压如神经后支或枕神经痛的原因。颈交感神经阻滞或脉冲射频对是椎动脉型或交感型者颈椎病有很好的疗效，改善头颈的血液供应有助于治疗头晕、颈痛、失眠或心悸等症状。必要时可作枕神经或颈脊神经后支阻滞，如果阻滞后头痛减轻50%以上，需认真查找该神经刺激的源头。颈椎间盘突出所致的头痛可经过颈椎间盘造影，当诱发出或复制出头痛时可行椎间盘纤维环靶点射频或等离子射频治疗。多种方法无法解除头痛时，放置枕神经刺激器或脊髓刺激器是一个屏蔽外周神经甚至三叉脊束核异常冲动的很好的镇痛方法。

    小结：在头痛患者的诊疗中注意寻找和消除神经异常部位、来源，尤其要重视颈椎病。其治疗从外至内从简单到复杂，外周的肌筋膜松解，卡压神经的脉冲射频，颈交感神经的阻滞调整，颈椎间盘的造影与射频，均可很好地帮助颈源性头痛的患者解除痛苦。