肩袖滑囊侧部分撕裂的关节镜治疗
　　目的: 探讨关节镜治疗肩袖滑囊侧部分撕裂的手术方法和临床效果。方法：2002~2007年对57例肩袖滑囊侧部分撕裂患者行关节镜手术，其中49例获得2年以上随访。男34例，女15例，平均年龄49.7岁。左肩15例，右肩34例，涉及优势侧41例。根据Ellman分类标准，Ⅰ度7例，Ⅱ度6例，Ⅲ度36例。术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片,29例行B超检查，36例行MRI或 MRA检查。Ⅰ度及Ⅱ度患者行肩峰下间隙减压及肩袖清理术；Ⅲ度患者行肩峰下间隙减压及肩袖修复术。肩袖修复方式：3例直接行断端缝合，26例应用缝合锚钉行肩袖止点重建，7例联合应用断端缝合及缝合锚钉技术。分别在术前和最终随访时采用UCLA肩关节评分标准进行评价。结果：随访时间2~7年，平均48个月，手术前、后平均UCLA评分为16.5±2.4对32.1±3.8分。其中疼痛评分平均为2.9±1.0 对8.4±1.7(P=0.000)，功能评分平均为5.4±1.2对9.1±1.4(P=0.000)，肩关节主动前屈评分平均为4.3±1.1对4.9±0.2(P=0.000)，前屈肌力评分平均为4.0±0.4对4.8±0.4(P=0.000)，优16例，良31例，差2例。47例患者对手术效果表示满意。结论：关节镜手术是治疗肩袖滑囊侧部分撕裂的有效方法。手术创伤小，恢复快。
　　Arthroscopic treatment of bursal-side partial-thickness rotator cuff tears
　　XIAO Jian  CUI Guoqing  WANG Jianquan.
　　Institute of sports medicine, the third hospital of Peking University, Beijing 100191, China
　　Abstract：Objective To study the surgical techniques and results of athroscopic treatment of bursal-side partial-thickness rotator cuff tears．Methods From June 2002 to December 2007, 57 patients with bursal-side partial-thickness rotator cuff tears underwent athroscopic treatment. 49 patients had been reviewed at least two years after the operation with an average of 48 months(24-90). There were 34 males and 15 females, The average age was 50 years(25-71). 15 left shoulder and 34 right ones were involved. 7 cases were classified as degree Ⅰ,6 as Ⅱ and 36 as Ⅲ according to Ellman classification.The AP and the supraspinatus outlet projection of the X-rays were obtained before surgery. 29 patients had been received by sonography and 36 patients had undergone MR examinations. All the patients underwent subacromial bursectomy and acromioplasty, 13 cases underwent cuff debridement, 36 cases underwent cuff repair. Among them, 3 cases were treated by side to side suture of rotator cuff, 26 cases were treated by suture anchor, 7 cases were treated by side to side suture combined with suture anchor. UCLA scoring system was adopted before operation and at the final evaluation  Results The average score was  32.1±3.8 postoperatively, and the mean pain score was 2.9±1.0 vs 8.4±1.7(P=0.000) for pre-  vs post-operation, the function score was 5.4±1.2 vs 9.1±1.4(P=0.000), the mean forward flexion score was 4.3±1.1 vs 4.9±0.2(P=0.000), the mean forward flexion strength was 4.0±0.4 vs 4.8±0.4(P=0.000), The results were 16 excellent, 31 good and 2 bad. 47 patients were satisfied with the operation. Conclusion Arthroscopy was shown to be an effective method for the treatment of bursal-side partial-thickness rotator cuff tears. The key to the operation lies in bleeding control, proper acromioplasty and correct suturing method. This surgery has many advantages such as mini-invasion and rapid recovery.
　　Key words：Shoulder joint；Rotator cuff；Lacerations；Arthroscopy
　　肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。由于诊断等方面的原因，与全层撕裂相比，肩袖部分撕裂的研究较少。近年来，随着肩关节镜技术的不断发展，肩袖部分撕裂日益受到人们的重视。我们于2002年6月~2007年12月对57例肩袖滑囊侧部分撕裂患者进行了关节镜手术治疗，其中49例获得随访，现报道如下。
　　1、对象与方法
　　1.1一般资料
　　本组49例，均经关节镜检查证实为肩袖滑囊侧部分撕裂。男34例，女15例。年龄25~71岁，平均49.7岁。左肩15例，右肩34例。病程15天~20年，平均16.5个月。21例有外伤史。所有病例均有肩部疼痛，其中夜间痛２8例。肩关节活动受限16例。
　　患肩主动前屈及外展角度见表1，前屈及外展肌力：5级4例，4级42例，3级3例。Neer撞击征阳性46例，肩峰前外缘压痛46例，60°~120°痛弧征阳性37例，冈上肌试验(Jobe test)阳性38例，肩峰下间隙弹响15例。
　　表1   49例术前主动前屈及外展角度
　　观察指标   150°   121°~150°   91°~120°   46°~90°   30°~45°  30°
　　前屈(n=49)    32          6            4            6           1         0
　　外展(n=49)    35          3            2            6           2         1
　　术前拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片。根据Bigliani肩峰分型标准，Ⅱ型32例，Ⅲ型17例。29例行B超检查：9例无撕裂，15例肩袖部分撕裂，1例腱内撕裂，4例全层撕裂。36例行MRI或MRA检查：5例无撕裂，27例滑囊侧部分撕裂，1例关节侧部分撕裂，3例全层撕裂。
　　术前，47例进行了最短1个月的保守治疗，包括休息，冰敷，物理治疗，口服消炎止痛药物和增强肌力训练等，效果不佳。1例采用休息、口服消炎止痛药物治疗半个月，效果不佳。1例术前未采用保守治疗。
　　1.2方法
　　49例均采用全身麻醉，采用半坐卧位。关节灌注液为等渗盐水，每3000ml加入10g/L肾上腺素1~1.5mg。采取控制性降压，将收缩压控制在95~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。常规后入路行盂肱关节检查，并建立前方入路，处理合并损伤，检查肩袖关节侧。
　　经后入路镜入肩峰下间隙，建立肩峰外侧入路。先行肩峰下间隙减压术：刨刀切除肩峰下滑囊，应用磨钻和射频行前肩峰成形，切断喙肩韧带。分别从后侧及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度。用刨刀刨削肌腱断端，去除肉芽组织。用已知刻度的探钩评价撕裂的深度及长度。然后准备大结节部骨床：磨钻磨去薄层骨皮质，骨床的长度与肌腱撕裂的长度相同。
　　7例Ⅰ度及6例Ⅱ度患者用刨刀清理肩袖。36例Ⅲ度患者行肩袖缝合，缝合时保持关节侧肌腱完整。其中7例先将肌腱断端缝合1至3针，之后将缝合锚钉拧入骨床，将缝线穿过肌腱断端，打结固定；26例直接应用锚钉行肩袖止点重建，使用锚钉1至3个；3例断端缝合1至2针。
　　术后即以三角巾悬吊患肢，1d后拔除引流管，开始被动前屈练习，逐渐增加角度，6周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练。康复训练的进度和强度视撕裂的大小和修复的张力而定。
　　1.3疗效评价及分析
　　采用UCLA肩评分标准。UCLA评分总分35分，其中疼痛评分10分，功能评分10分，关节前屈角度评分5分，前屈肌力评分5分，患者满意度5分。34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差。
　　行手术前后配对t检验，应用SPSS11.5软件进行统计学分析。
　　2、结果
　　2.1 术中所见
　　麻醉后检查，49例均无盂肱关节不稳。49例术中均证实为肩袖滑囊侧部分撕裂。根据Ellman分类标准，Ⅰ度7例，Ⅱ度6例，Ⅲ度36例。
　　合并损伤包括18例上盂唇前后（superior labrum anterior and posterior,SLAP）Ⅰ度损伤，给予清理。2例SLAPⅡ度损伤，因患者年龄超过60岁，使用刨刀清理，未予缝合。21例肱二头肌长头腱腱鞘炎，4例肱二头肌长头腱部分断裂，使用刨刀刨削。2例肩胛下肌腱部分断裂，小于20％，使用刨刀修整。6例合并肩袖关节侧部分撕裂，深度均未超过3mm，用刨刀刨削。2例合并后上盂唇损伤，用刨刀修整。
　　2.2   疗效
　　随访时间2～7年，平均48个月。术前评分8～20分，（16.5±2.4）分；术后评分15～35分，（32.1±3.8）分。优16例，良31例，差2例。优良率95.9％。手术前后各项评分均有显著性差异。
　　20例无疼痛，23例偶感轻微疼痛或不适，4例剧烈运动或特殊动作疼痛，1例日常活动时疼痛，1例仍有夜间疼痛。31例完全正常活动，15例可从事肩以上水平工作，2例可从事日常家务劳动，1例可从事轻微家务劳动。
　　术后主动前屈及外展角度：46例大于150°，3例90°～120°之间。
　　术后前屈及外展肌力：5级40例，4级9例。
　　表2   49例手术前后UCLA评分比较(  ±s)              分
　　术前后    总 分      疼 痛      功 能     前屈角度     前屈肌力
　　术前    16.5±2.4  2.9±1.0   5.4±1.2    4.3±1.1     4.0±0.4
　　术后    32.1±3.8  8.4±1.7   9.1±1.4    4.9±0.2     4.8±0.4
　　t 值       -       －20.001   －15.011     －4.122     －11.162
　　P 值       -        0.000      0.000       0.000        0.000
　　47例恢复日常生活及运动，对手术效果表示满意，并表示若健侧肩患有同样疾病，愿意接受同样的手术。2例因仍感肩部疼痛，对手术效果不满意
　　3、讨论
　　Ellman[4]将肩袖部分撕裂分为3类，即滑囊侧部分撕裂、肌腱间部分撕裂和关节侧部分撕裂。每一类根据撕裂深度分为三度：Ⅰ度3 mm，Ⅱ度3～6 mm，Ⅲ度6 mm或超过肌腱厚度50％。
　　肩袖部分撕裂并不少见。尽管文献报告其发生率不尽相同，但明显高于全层撕裂。许多作者报告滑囊侧部分撕裂的发生率明显低于关节侧部分撕裂。撕裂部位绝大多数位于冈上肌腱。
　　虽然导致肩袖部分撕裂的原因是多方面的，但Fukuda认为，与关节侧部分撕裂的发生不同，肩峰下撞击是导致滑囊侧部分撕裂的主要原因。Fukuda的研究表明，滑囊侧部分撕裂的患者，具有肩部创伤病史的比率明显低于关节侧部分撕裂，而平均年龄高于关节侧部分撕裂。Ko研究发现，与关节侧部分撕裂相比，滑囊侧部分撕裂肌腱退变较轻，肩峰组织学改变较重。
　　肩袖滑囊侧部分撕裂主要症状包括疼痛和活动受限。疼痛位于肩峰周围，肩外展、上举时加重。Fukuda认为滑囊侧部分撕裂的疼痛程度往往较全层撕裂更为剧烈。某些滑囊侧撕裂，由于撕裂组织呈瓣状，可引起交锁和肩峰下间隙弹响，有一定诊断价值。
　　关节镜治疗滑囊侧部分撕裂分为两类：肩峰成形、肩袖清理和肩峰成形、肩袖缝合。滑囊侧撕裂与肩峰下撞击有关，需要进行肩峰下滑囊切除。如果术前冈上肌出口位X线片显示肩峰形状为Ⅱ型或Ⅲ型，术中发现肩峰下表面有撞击磨损表现，应行前肩峰成形术。
　　对于撕裂，进行清理还是缝合，主要取决于撕裂的深度、宽度和剩余肌腱的质量，同时应考虑患者的年龄和运动水平。对于Ⅰ度撕裂，目前认为可采用清理手术，效果良好。对于Ⅲ度撕裂，目前普遍认为单纯清理及肩峰成形不能促进肌腱的愈合，随着时间的延长，部分撕裂可能发展为全层撕裂。生物力学研究发现，滑囊侧肌腱出现撕裂后，关节侧及后侧正常腱组织所受应力均明显增加，导致撕裂扩大并发展为全层撕裂。Cordasco认为与关节侧组织相比，滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织，若仅行肩峰成形而不缝合肩袖，术后疼痛往往不缓解。对于Ⅱ度撕裂的治疗，目前仍存在争议，Yang等的生物力学研究表明，当撕裂深度超过50％时，作用于剩余正常肌腱的应力有明显增加，该结果并不支持对Ⅱ度撕裂进行缝合。Park等对Ⅱ度撕裂进行清理，效果不错。但更多作者对此持不同观点，他们认为应采取更为积极的态度，缝合撕裂。
　　对于撕裂的缝合方法，目前也存在争议。有作者主张将其转变为全层撕裂后予以缝合，操作比较简单。其他作者认为应尽可能保留关节侧正常肌腱组织，这样可以保护修复后的滑囊侧肌腱，更好地重建肩袖止点足印。为此，提出了一些独特的修复技术。我们缝合时也保留了关节侧肌腱组织，
　　肩袖滑囊侧部分撕裂通常位于冈上肌腱的前端，因此术中要着重检查紧邻二头肌腱后方的肌腱组织。有时撕裂较浅,甚至被瘢痕组织覆盖,应使用探钩仔细检查.发现撕裂后，应使用刨刀彻底清除断端间的变性组织，以利于确定撕裂的大小和深度。
　　我们对47例进行了平均40个月的随访，结果与以往文献报告相近。UCLA评分由术前16.5分提高至术后32.1分。患者疼痛明显减轻，患肢功能明显改善。47例对手术效果表示满意，并表示若健侧肩患有同样疾病，愿意接受同样的手术。我们认为对于Ⅰ度和Ⅱ度滑囊侧部分撕裂，可进行清理，但对于Ⅲ度撕裂，应积极缝合。
　　要取得满意的疗效，应注意2个方面：①仔细评估冈上肌出口位X线片，避免肩峰骨质切除过多或过少；②增加缝合强度，促进肌腱愈合：适时采用端端缝合及锚钉技术，大结节骨床应充分新鲜化，为增加锚钉的抗拔出应力，术中锚钉拧入角度应与肩袖肌腱平面成45°，拧入后应适度牵拉钉尾缝线，测试锚钉能否拔出。