躯体形式障碍

　　躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对病人来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁情绪。

　　临床表现：

　　(一)躯体化障碍又称Briquet综合征。临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。多在30岁以前起病，女性多见，病程至少2年以上。常见症状可归纳为以下几类：

　　l、疼痛

　　2、胃肠道症状

　　3、泌尿生殖系统

　　4、呼吸、循环系统

　　5、假性神经系统症状;

　　(二)未分化躯体形式障碍;

　　(三)疑病症;

　　(四)躯体形式的疼痛障碍。

　　疾病描述

　　是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度和病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对病人来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。患者常半有焦虑或抑郁情绪。

　　这类病人最初多就诊于内、外各科，精神科医生所遇到的往往是具体多年的就诊经历、大量临床检查资料、用过多种药物甚至外科手术效果不佳的病例。由于目前同科医生对此类病人，识别率较低，故常常造成对此类疾病诊断和治疗的延误，并由此造成巨大的医药费资源浪费。因此，提高当代各科医生对躯体形式障碍的识别能力无疑具有重要的现实意义。

　　躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱，躯体形式的疼痛障碍等多种形式。本病女性多见，起病年龄多在30岁以前。由于各国诊断标准的不同，缺乏可比较的流行病学资料。有关躯体形式障碍的预后，少有系统的观察报告。一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上者，预后较差。

　　症状体征

　　(一)躯体化障碍

　　躯体化障碍又称Briquet综合征。临床表现为多种、反复出现、经常变成的躯体不适症为主的神经症。症状可涉及身体的任何部分和器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者反复久已和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。多在30岁以前起病，女性多见，病程至少2年以上。常见症状可归纳为以下几类：

　　1、疼痛

　　为常见症状。部分涉及广泛，可以是头、颈、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性质一般不很强烈，与情绪状况有关，情绪好时可能不痛或减轻。可发生于月经期、性交和排尿时。

　　2、胃肠道症状

　　为常见症状。可表现嗳气、返酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、复泻等多种症状。有的病人可对某些事物感到特别不适。

　　3、泌尿生殖系统

　　常见的有尿频、排尿困难;生殖器或其周围不适感;性冷淡、勃起或射精障碍;月经紊乱、经血过多;阴道分泌物异常等。

　　4、呼吸、循环系统

　　如气短、胸闷、心悸等。

　　5、假性神经系统症状

　　常见的有共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等。

　　(二)未分化躯体形式障碍

　　未分化躯体形式常诉述一种或多种躯体症状，症状具有多变性，其临床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程在半年以上，但不足2年。

　　(三)疑病症

　　又称疑病障碍，主要临床表现是担心或相信自己患有关某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称。有的病人确实某些躯体疾病，但不能切解释患者所述症状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。多数患者伴焦虑与抑郁情绪。对身体畸形(虽然根据不足甚至毫无根据)的疑虑或先占观念(又称躯体变形障碍)也属于本症。

　　不同患者的症状表现不尽一致，有的主要表现为疑病性不适感，常半有明显焦虑抑郁情绪;有的疑病观念突出，而躯体不适或心境变化不显著。有的怀疑的疾病较模糊或较广泛，有的则较单一或具体。不管何种情况，患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度。患者大多知道患病的证据不充分，因而希望通过反复的检查以明确诊断，并要求治疗。

　　(四)躯体形式的疼痛障碍

　　是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛，患者常感到痛苦，社会功能受损。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化。病程常迁延，持续6个月以上。常见的疼痛部位是头痛、非典型面部痛苦、腰背痛和慢性的盆腔痛，疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官，性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。发病高峰年龄为30岁-50岁，女性多见。患者常以疼痛为主诉说无反复就医，服用多种药物，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴有焦虑、抑郁和失眠。

　　疾病病因

　　1、遗传

　　由有一些研究认为躯体形式障碍与遗传易患素质有关。如Cloninger等(1984)和Sigvardsson等(1986)的寄养子研究表明遗传因素可能与功能性躯体症状的发病有关。但就目前的资料，尚不能做出遗传因素对此类疾病影响力度的结论。

　　2、个性特征

　　不少研究表现，这类患者多具有敏感多疑、固执、对健康过渡关心的神经质个性特征。他们更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛。

　　3、神经生理

　　有人认为，躯体形式障碍的患者存在脑干网状况结构滤过功能障碍。个体一般不能感受人体内脏器官的正常活动，因为它们在网状结构或边缘系统等整合机构中被滤掉了。以保证个体将注意力指向外界，而不为体内各种生理活动所纷扰。一旦滤过功能失调，患者的内激感增强，各种生理变化信息不断被感受，久而久之这些生理变化就可能被患者体会为躯体症状。

　　4、心理社会因素

　　父母对疾病的态度、早前与慢性疾病患者生产在一起是发生躯体化障碍的易患因素。躯体化障碍和疑病症成人患者的症状常常是他们儿童期所看到的慢性疾病家属的症状模式。儿童早期的疾病、同年期受到父母过度的照顾和保护或缺乏照顾都有助于成年后躯体化障碍的形成。

　　文化因素对躯体化症状可能有以下几方面的影响：首先是语言影响，如尼日利亚的约鲁巴语就没有抑郁一词;其次某些文化去不太接受公开的表达情绪，关怀和照顾长给予那些有躯体症状的人;此外，多数国家对精神病人持有偏见和歧视，这潜在地鼓励人们表现躯体症状而不是心理障碍。精神分析的观点认为，躯体症状是个体对自身内部或外部环境害怕的替代，是一种变相的情绪发泄。Parsons(1951)提出了病人角色的概念，强调社会得病人角色的特权、补偿等强化效应，即通过患病，可以回避不愿承担的责任并取得关心和照顾，又称继发获益。

　　认知作用：由于病人具有敏感、多疑，过于关注自身的人格特点，很多病人会产生这样一种观点：认为自己患有某种尚未诊断出来的疾病。接着是焦虑的增加和频繁地看医生，这种增加的焦虑导致患者对躯体状况的感知选择性增强，患者能感受到他们心跳、胃肠蠕动。这可能导致一种恶性循环，即选择性感知增强导致患者反复求医、自我监测血压、脉搏、大小便等，一有异常又引发更多的焦虑，而焦虑又可能导致更多的躯体不适。

　　病理生理

　　1、遗传

　　由有一些研究认为躯体形式障碍与遗传易患素质有关。如Cloninger等(1984)和Sigvardsson等(1986)的寄养子研究表明遗传因素可能与功能性躯体症状的发病有关。但就目前的资料，尚不能做出遗传因素对此类疾病影响力度的结论。

　　2、个性特征

　　不少研究表现，这类患者多具有敏感多疑、固执、对健康过渡关心的神经质个性特征。他们更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛。

　　3、神经生理

　　有人认为，躯体形式障碍的患者存在脑干网状况结构滤过功能障碍。个体一般不能感受人体内脏器官的正常活动，因为它们在网状结构或边缘系统等整合机构中被滤掉了。以保证个体将注意力指向外界，而不为体内各种生理活动所纷扰。一旦滤过功能失调，患者的内激感增强，各种生理变化信息不断被感受，久而久之这些生理变化就可能被患者体会为躯体症状。

　　4、心理社会因素

　　父母对疾病的态度、早前与慢性疾病患者生产在一起是发生躯体化障碍的易患因素。躯体化障碍和疑病症成人患者的症状常常是他们儿童期所看到的慢性疾病家属的症状模式。儿童早期的疾病、同年期受到父母过度的照顾和保护或缺乏照顾都有助于成年后躯体化障碍的形成。

　　文化因素对躯体化症状可能有以下几方面的影响：首先是语言影响，如尼日利亚的约鲁巴语就没有抑郁一词;其次某些文化去不太接受公开的表达情绪，关怀和照顾长给予那些有躯体症状的人;此外，多数国家对精神病人持有偏见和歧视，这潜在地鼓励人们表现躯体症状而不是心理障碍。精神分析的观点认为，躯体症状是个体对自身内部或外部环境害怕的替代，是一种变相的情绪发泄。Parsons(1951)提出了病人角色的概念，强调社会得病人角色的特权、补偿等强化效应，即通过患病，可以回避不愿承担的责任并取得关心和照顾，又称继发获益。

　　认知作用：由于病人具有敏感、多疑，过于关注自身的人格特点，很多病人会产生这样一种观点：认为自己患有某种尚未诊断出来的疾病。接着是焦虑的增加和频繁地看医生，这种增加的焦虑导致患者对躯体状况的感知选择性增强，患者能感受到他们心跳、胃肠蠕动。这可能导致一种恶性循环，即选择性感知增强导致患者反复求医、自我监测血压、脉搏、大小便等，一有异常又引发更多的焦虑，而焦虑又可能导致更多的躯体不适。

　　诊断检查

　　(一)诊断

　　凡病人以一种或多种躯体不适症状为主要表现，而医学检查却不能发信相应的器质性病变的证据;或虽然有躯体疾病的存在，但与其症状的严重程度或持续的时间很不相称者，就要考虑到躯体形式障碍的可能。诊断主要根据临床特征，另外，还要考虑病前个性特征。不同的临床类型虽然各有其相应的突出症状，但在做出各不同亚型诊断时，均需要符合以下CCMD-3关于躯体形式障碍的总的诊断标准：

　　1、症状标准

　　(1)符合神经症的诊断标准。

　　(2)以躯体症状为主，至少有下列一项：

　　①对躯体症状过分关心(严重性与实际情况明显不相称)，但不是妄想;

　　②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想。

　　(3)反复就医或要求医学检查，但检查的阴性结果和医生的合理解释，均不能打消其顾虑。

　　2、严重标准

　　社会功能受损

　　3、病程标准

　　符合症状标准至少已3个月(躯体形式障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上。)

　　4、排除标准

　　排除其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神障碍等。

　　(二)鉴别诊断

　　1、躯体疾病

　　有些躯体疾病在早期可能难以找到客观的医学证据，因此，各类躯体形式障碍的诊断要求病程至少要3个月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。临床上，对年龄超过40岁而首次表现躯体不适为主要症状者，一定要谨慎，不要根据病人有心理诱因、初步检查未发现阳性体征、有一定的暗示性等就轻易做躯体形式障碍的诊断，而要仔细观察，以免误诊、误治。

　　2、抑郁症

　　抑郁症常伴有躯体不适症状，而躯体形式障碍也常伴有抑郁情绪。鉴别时一方要考虑症状发生的先后;另一方面，要分析症状的特性。如为重性抑郁，尚有一些生物学方面的症状，如早醒、晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责，自杀言行等症状，求治心情也不如躯体形式障碍者强烈而药物治疗效果较好等可资鉴别。

　　3、精神分裂症

　　早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉和妄想，患者并不积极求治，可资鉴别。

　　4、其他神经症

　　各种神经症均可出现躯体不适或疑病症状，但这些症状均系继发性的，也不是主要的临床相。

　　治疗方案

　　(一)治疗时应注意的问题

　　1、重视医患关系

　　治疗开始时要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待病人的痛苦和诉述，理解他的确是有病，而不都是“想象的问题”或“装病”。因为，多数病人有过漫长的求医经历，其症状和痛苦可能层被其他医生否定过。事实上，确有不少病人是带着被其他医生否定后的愤怒心情前来再次就诊。

　　2、重视早期的医学评估

　　对于这类病人的处理，早期阶段应做彻底的医学评估和适当的检查，医生应对检查的结果给予清楚的报告并给予口头的补充说明。如果轻率地要求病人去看精神科医生，只可能引起病人的反感。治疗可以从药物开始，但要重视心理和社会方面的评估。

　　3、尽早引入心理社会因素致病的话题

　　一旦确诊为躯体形式障碍，医生应尽可能早地选择适当的时机向病人提出心理社会因素与躯体疾病关系问题的讨论。要鼓励病人把他们的疾病看成是涉及躯体、情绪和社会方面的疾病。

　　4、给予适当的解释、保证

　　根据医学检查结果给予解释和保证本身就具有一定的治疗作用。但保证应在适当的时机给予，不能在各项检查之前和病人未能适当诉述他们的苦恼之前就轻易做出。

　　5、适当控制病人的要求和处理措施

　　医生要避免承诺安排过多的检查，以免强化病人的疾病行为。医生可以定期约见病人，提供必要的检查但不能太频繁，这样一分析可以避免误诊，另一方面可减轻病人的焦虑。要对病人的家庭成员进行相关疾病知识的教育，因为家庭成员也可能强化病人的疾病行为。

　　(二)心理治疗

　　心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，接触或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。目前常用的心理治疗有精神分析、行为治疗与认知治疗有关章节及有关专著。

　　(三)药物治疗

　　可用苯二氮桌类、三环抗类抑郁剂、SSRIs以及对症处理的镇痛药、镇静药等。用药时应注意从小剂量开始，应向病人说明可能的副作用及起效的时间以增加病人对治疗的依从性。