适合抑郁症、焦虑症治疗的方剂――小定志丸

　　【组成】人参、茯苓、石菖蒲、远志。

　　【功用】益气补虚、交通心肾。

　　【主治】心肾不交所致的神志不安，症见情绪低落、紧张害怕、健忘、言行异常、遗精等。

　　【应用心得】

　　开心散出自《千金要方》，主治“好忘”。与其组成相同，而用药比例略有变化的《古今录验方》定志丸、《和剂局方》的定志小丸则主治“心气不定，五脏不足，甚者忧忧愁愁不乐，忽忽喜忘，朝瘥暮剧，暮愈朝发，及因事有所大惊，梦寐不详，登高涉险，致神魂不安，惊悸恐怯”。我们曾考察了开心散及类方的历代文献，发现：

　　(1)方中的所有药物均具有益气补虚、安神定惊、益智、交通心肾作用;

　　(2)焦虑情绪、抑郁情绪、健忘、言行异常、遗精、视力下降是其治疗的靶症状;

　　(3)阳气亏虚是运用开心散及其类方的病理基础，其所主之心肾不交是心与肾之间的“阳气”不相交。

　　现代中医学界已有大量关于开心散(包括定志小丸)治疗抑郁症的实验和临床研究，并部分阐明了其抗抑郁机制。我们前期研究发现，开心散治疗轻中度抑郁症的疗效与氟西汀相当，可改善抑郁症患者的内源性褪黑素。我们临床常把本方用于混合性抑郁焦虑障碍治疗的基本方，中医辨证属心胆气虚或心肾(阳气)不交，情绪低落、紧张害怕、健忘、心悸等症状突出者。

　　对气虚症状明显，伴神疲乏力、动则气促、自汗者加黄芪、白术、甘草;失眠、紧张害怕症状明显者，加酸枣仁、柏子仁、煅磁石、生牡蛎;兼有阴虚内热，五心烦热、潮热盗汗、口咽干燥者，加天麦冬、生地黄;兼有脾虚湿盛，脘腹胀闷、大便溏薄、食欲下降者，加木香、炒白术、薏苡仁、扁豆;兼有痰热内扰，烦躁、苔黄腻者，合用黄连温胆汤(黄连、竹茹、枳实、陈皮、法半夏、茯苓、甘草、生姜)。

　　【验案】

　　叶某，女，38岁，大学本科文化，职员。因心烦、睡眠差、健忘等半年余，加重2月于2008年4月15日初诊。半年前因丈夫生意亏损而着急、操心，出现心烦、睡眠差，以入睡困难为主，睡着后尚可，多梦，心慌，胆小，容易伤感和担心，不愿与人交往，在办公室没事做时经常发呆，脾气急躁，记忆力差，经常把东西放错地方，刚说的话没几分钟就忘记。多次在当地内科就诊，检查血常规、血沉、血生化、甲状腺功能、心电图等正常，服安神补脑液、参芪五味子片、黛力新、舒乐安定等治疗效果欠佳。

　　近2个月来症状加重，经常入睡困难、容易醒、恶梦纷纭，呆在家里不想做事，稍微劳作就觉得疲劳不堪，整天像有大难临头的感觉，听到电话就紧张、心慌(心跳得利害，像要跳出喉咙似的)，烦躁，不时在家里来回走动，稍遇小事即可能摔东西，事后又后悔，觉得做人没意思，但无自杀观念和行为，食欲减退，月经量减少、延期，被转介至精神卫生科就诊。精神检查：神志清，仪表整洁，定向完整，表情焦虑，易激惹，不时搓手顿足，心境低落，不时流泪，注意力显得不集中，记忆力粗测正常，敏感多疑，觉得同事和邻居看不起自己，未见确切的精神病性症状，意志活动减退，自知力存在。舌淡、苔薄白，脉细弱。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分24分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分22分。

　　诊断：混合性抑郁焦虑障碍。

　　治疗：患者诉自已为过敏体质，一直来都是以中药治疗的，要求先试用中药治疗，并愿意接受心理治疗。予开心散加味，药用：参片20g，茯苓30g，石菖蒲20g，远志10g，生龙骨(先煎)30g，生牡蛎(先煎)30g，煅磁石(先煎)30g，酸枣仁50g，首乌藤30g，甘草10g，百合60g，生地黄15g，香附10g。7剂，水煎服，日1剂，分上下午2次服用。并进行睡眠卫生教育，渐进性放松训练2次/天，运动30分钟/天。

　　1周后复诊，心烦、睡眠、紧张感都有一定改善，中药未见明显不良反应，再予上方21剂，渐进性放松训练和运动方案同前，并开始接受每周1次的认知行为治疗。

　　3周后复诊，自觉症状改善6/10以上，目前感腰酸明显，予中药方调整如下：参片15g，茯苓30g，石菖蒲15g，远志10g，生牡蛎(先煎)30g，煅磁石(先煎)30g，酸枣仁30g，首乌藤30g，甘草10g，百合60g，枸杞子20g，淫羊藿15g，杜仲20g。28剂。心理治疗仍在进行中。

　　4周后各种症状基本缓解，查HAMD评分10分，HAMA评分8分。继续予上述中药和认知行为治疗，并开始练习内观呼吸和躯体扫描。先后共治疗14个月后停药，此后坚持渐进性放松训练1次/天，运动30分钟/天，躯体扫描1次/天。随访一年病情稳定。

　　【按语】本例患者为抑郁症共病焦虑障碍，其突出的临床表现“情绪低落”、“紧张害怕”、“健忘”、“心慌心悸”与“开心散方证”相类似，故采用开心散加味治疗。由于患者失眠、烦躁、激越症状明显，故我们与百合地黄汤合用，并加大剂量的酸枣仁、牡蛎、磁石等安神药。我们体会，中药结合心理治疗对混合性抑郁焦虑障碍有很好疗效，对不愿接受抗抑郁西药治疗的患者是不错的选择。